2.“大医疗+小养老”型。规模较大的医疗机构新建小型养老机构，通过配备相关设施、增加护理人员开展养老服务。此模式优点是能够发挥医疗机构资源和专业优势，减少部分“压床”现象，养老环境和医疗保障较好。但该模式也存在明显缺点：一是收费较高，普通居民家庭难以承受，入住率不高，尤其是老人住院其起付线高、报销比例低，医保支出和家庭负担都更重，社会效益不好；二是大医院本来就“人满为患”，本应以收治危重病人为主而不应该搞养老（同样的高端医疗资源用于医疗的效益比养老高得多），这一模式对高端医疗资源利用不经济，往往得不偿失。调研发现，大医院之所以办养老与政府硬性要求并“树典型”有关，不符合市场化运营要求（实际上他们自身的积极性并不高）。

3.“养老机构+医疗服务绿色通道”型。养老机构与邻近的医疗机构签订合作协议，医疗机构为养老机构患者就医提供“绿色通道”，优先提供住院、远程会诊、预约挂号等服务，是目前中小型养老机构开展医养结合运用最多的一种模式。但这一模式存在明显缺点：一是该模式下医疗机构与养老机构合作基础来自双方信任，缺乏利益驱动协调机制和有效约束，毁约成本低，一旦某一方利益难以达到目标，很容易终止协议；二是该模式往往需要政府“撮合”，难以市场化运作，双方对严格履行协议往往持“无所谓”态度，虽签订了具体协议，但很难开展实质性合作（如养老机构有患者需要住院，虽协议要求优先到合作的医疗机构住院，但患者家属不一定同意，也可能到规模较大、更放心的医院住院）。因此，这个模式基本属于“搞形式”，难有实质性合作（如没有实质性合作，就不能称之为医养结合）。

4.“家庭养老+长护险中的‘家护’服务”型。符合长护险条件并享受长护险政策的老人平时在家中由家人提供生活照料，再由长护险的定点服务机构提供长护险政策规定的“家护”服务，每周1-2次，每次服务多为四个小时（相当于平均每天服务1个小时），相关费用主要由医保资金提供。长护险“家护”所服务项目多为长护险政策规定项目中容易服务且成本较低项目，每周1-2次的护理服务对失能老人家庭所起作用不明显,并没有解决老人的刚需问题（如老人洗澡、生病上门医疗等），且社会成本很高，尤其是医务人员往返居民家中的时间成本很高。目前长护险政策规定个人承担费用基本没有收取，还有的地方把政府提供的补贴发给子女（定点服务机构只开展巡护指导），子女伺候自己老人本是天经地义的事情，结果还领到政府补贴（如果政府不给补贴的话子女也同样伺候老人），这种状况等同于“忹花了”政府补贴。此模式与长护险中的“院护”服务相比，资源配置效益不佳。

5.“家庭养老+家庭医生签约服务”型。老人平时在家中由家人提供生活照料，再通过开展家庭医生签约获得家庭医生提供的各项医疗健康服务，是目前卫健部门广泛宣传和推广的一种居家养老医养结合模式。但这一模式仅解决居家老人的医疗咨询服务问题，不能提供居家莫愁前路无知己上门服务，且生活照料的社会化和专业化服务需求得不到满足，不是完整意义上医养结合的居家养老。 

另外，调研中还发现，有些新建的“医疗、养老并重”型或“医康养一体化”的医养结合机构，其医疗设施档次和标准较高（调研发现有家民营机构的一台设备价值高达3300万元），存在医疗资源利用不充分现象，这一问题在运营前期尤为突出。

2.不提倡大医院新办养老机构。大医院本来就“人满为患”，应集中资源医治危重病人，不宜再涉足养老业务。

3.取消长期护理保险中的“家护”，引导更多的失能老人入住养老机构。“家护”服务对象多为失能老人，其最大困境不是平常护理问题，而是外出接受治疗时的往返“路途之苦”。虽然“家护”服务能解决一些问题，但并没有解决其最大的困境，且家人照料过程中仍需投入较多时间和精力，资源利用效率较低，尤其是医保资金支出不经济。取消长护险中的“家护”服务，动员服务对象入住医养结合机构享受“院护”服务，无论对服务对象及其家庭，还是对养老机构和全社会都有好处：对服务对象而言，可得到更好的综合照料；对其家庭而言，可以“解放”出家庭劳动力投入其他工作，同时与不享受长护险相比还能节省出与长护险中的“院护”医保支出同等的费用支出；对机构而言，“家护”变成“院护”，能够增加机构收入；对全社会而出，可以节省医务人员服务往返路途中的时间，节约成本，减缓医务人员总体紧缺的压力，提高资源配置效率，提高养老服务业增加值。

4.对医疗资源利用不充分的医养结合机构动员再开展基本公共卫生服务。对医疗资源相对富裕、规模较大、地理位置合适的医养结合机构，建议当地卫健部门在其医院基础上再加挂社区卫生服务中心（站）牌子，为周边社区居民提供基本公共卫生服务，以提升机构经济效益；同时借助开展基本公共卫生服务的优势，为周边社区居民提供医养结合的居家养老服务。

5.大力宣传和推广运用医养结合优化模式。“机构养老”医养结合要重点推广运用“大型医养结合机构医康养一体”型、“中型养老机构+医疗服务整体外包”型、“小型养老机构+购买医疗服务”型、“微型养老机构+家庭医生签约服务”型模式。因小微型养老机构很难成为医养结合机构，建议分“两步走”实现医养结合：第一步，通过购买医疗服务或家庭医生签约服务实现初步的医养结合（有门诊服务）；第二步，要与医养结合机构结盟建立联合体（一旦有老人需要住院转至医养结合机构，出院后再转回），从而实现真正意义上的医养结合。居家社区养老医养结合要重点推广运用“医养结合机构+老年人日间照料中心（社区护理站）+居家服务”型、“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+居家服务”型、“专业养老实体机构+老人日间照料中心+购买医疗服务+居家服务”型、“村卫生室+农村幸福院+居家服务”型模式，这几种模式分别以医养结合机构、社区卫生服务机构、专业养老实体机构、村卫生室作为主体托管运营目前的社区养老设施，以此为依托同步开展“社区养老”和“居家养老”。非空巢老人医养结合的居家养老，要重点推广运用“社区护理站+居家服务”型和“物业或家政+家庭养老+家庭医生签约”型两种模式。前者以城区个体诊所为主体，在社区建立“护理站”，以“护理站”为依托，开展居家养老；后者以社区内的物业或家政服务公司为主体，配合“家庭医生签约”开展居家养老。

空巢老人医养结合的居家养老，要重点推广运用“互联网+可穿戴设备+实体性服务机构”型模式，以医养结合的实体机构为主体，为居家老人配备穿戴式身体监测设备对其身体状况进行适时远程监测，根据监测数据及时为老人提供适宜的医疗服务，同时根据老人及其子女的需求，为老人提供所需的生活照料服务。另外，对目前运用“养老机构+医疗服务绿色通道”型、“家庭养老+家庭医生签约服务”型模式开展的“所谓”医养结合养老服务，不视为真正的医养结合，不享受相关政策支持，督促其再运用与其相适应的优化模式加快推进医养结合。

(本文执笔人：朱孔来，济南大学二级教授,福康养老专家服务团常务副团长；联系方式:13953157481、13969012678)