医养结合自 2016 年国家启动试点至今历时 7 年，目前仍处于试点阶段，全国绝大多数地区尚未开展，即使部分非试点地区自行探索，也存在保障水平差异大等问题，个体间享有的支付体系及待遇差异，随着试点时长的拉大而加剧。

医养结合除了服务本身外，还涉及多种支付政策，包括基本医疗保险、长期护理保险、养老服务补贴、高龄津贴等。医养结合试点初期，国家提出“健全医疗保险机制”“对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇”，并“鼓励老年人投保健康保险、长期护理保险、意外伤害保险等人身保险产品”。

但从各地实践来看，尚未有明确且统一的全国性支付方案，各地对老年人医养结合服务的支付方式、补贴项目、补贴标准也各不相同，进而导致老年人享有的医养结合服务个体福利存在极大的不公平性，且这种不公平程度随着试点时间的延长而加剧。

基本医疗保险是医养结合服务最主要的支付制度，其能够为医养结合机构老人提供基本的门诊费用报销，为养护院和护理院的老人提供医疗及床位服务的支付。由于养老服务体系中的“医疗”及“医保”还涉及医疗执业资质和执业规范的问题，因此不同的医养结合服务模式享有的医疗服务及医保支付政策有所不同，相应的保险保障范围和待遇水平也有所差异。

从各地实践来看，对于“医中有养”和“医养共体”类型下的医养结合服务，老年人可以享有医保目录范围内的中西医医疗服务、健康服务及必要的康复护理床位服务等费用报销。而对于“养中有医”类型的医养结合服务，能否享受基本的医保报销，完全取决于具体的医养结合模式。

在社区居家医养结合服务中，主要通过签约的家庭医生提供必要的医疗及健康服务，其可以通过社区医疗机构的门诊进行医保结算；建有家庭病床的居家老人，可以享受医生上门开展的医疗服务费用报销。

在养老机构医养结合服务中，通常分为两大类型，一是内设医务室、卫生室或者护理站的养老机构，且具有医保资质的，其入住的老年人可以享有门诊医保结算，但是对于只有内设医疗机构却没有医保资质的养老机构的老人，不能享有医保结算，目前全国内设医疗机构的养老机构中享有医保结算资质的机构并不多；二是内设护理院的养老机构，且入住在护理院床位上的老人，能够享有医保目录内的基本医疗服务、健康服务和相应的床位服务费用报销，但是对于入住同一家养老机构中的养老床位上的老人，其医疗服务只能享受必要的门诊服务及门诊医保结算。由此可见，不同的医养结合方式带给老年人的个体福利待遇是完全不同的。

长期护理保险是医养结合支付体系中的另一重要组成部分，其为解决失能老年人长期照护服务费用支付问题被提出。目前国家在49个城市进行试点，试点城市通常用长护险为中、重度失能老人的生活照料服务及与之紧密相关的医疗护理服务提供支付支持，对于那些同时开展医养结合服务的地区，长护险自然成为医养结合服务中与医保同等重要的支付政策。

虽然长护险和医养结合都为国家试点项目，但是由于各自主管单位的不同，两个项目的试点单位不完全一致，目前只有19个城市为“双试点”地区。对于“双试点”地区的老年人，不仅能享受基本的医养结合服务，而且能享受长护险带来的质优价廉的服务。

对于部分只有医养结合试点资格的地区来说，虽然有医养结合服务的供给，但会因为缺少支付端的支持让很多老年人享受不起该类服务；对于部分只有长护险试点资格的地区来讲，因为有支付端的补贴，一定程度上也会撬动当地医养结合服务的开展；而对于那些两项试点资格都没有的地区来说，当地医养结合服务的发展要么缓慢，要么空白，其老年人既无法获取基本的医养结合服务，也不能得到任何实惠，这些地区的老年人成为医养结合服务发展中个体福利缺损最大的群体。

此外，医养结合涉及的支付制度还有地方性的养老服务补贴和高龄津贴等。养老服务补贴制度是为经济困难的失能老年人的生活照料服务提供支付，全国绝大部分省市都建立了该项制度，不少省市是和护理补贴及高龄津贴等混合设计，也有部分省份采取独立设计，专门用于生活照料服务的支付。

比如上海市的养老服务补贴制度采取专项制度模式，仅提供非身体接触性日常生活照料服务补贴，其和长期护理保险制度并存，二者提供的支付有分工。高龄津贴主要为老年人的日常生活开支提供资金补贴，不少老人也将其用于医养结合服务的支付。高龄津贴的享受年龄门槛及待遇水平各地有所不同。

以上这些支付政策，不仅保障老年人获取基本养老服务的能力，也为老年人享受优质医养结合服务提供支持。但是在实践中，老年人能否享受，以及享受多少，受所在地区、户籍、养老方式等的影响，存在极大的个体差异。在开展长护险的地区，以养老机构照护的最高照护等级（重度）老人每月能够享受的长护险最高支付标准为例，有的地区为765元，有的地区为1800元，还有的地区为2800元，高低差距达2—3倍。

又以某“双试点”地区为例，对于入住养老机构养老床位的最高照护等级老人，每月享受的最高长护险支付为765元，而与之照护等级接近的有“医疗”指征的老人入住养老机构内设的护理院床位，则每月可享受的基本医疗保险最高待遇支付标准为 12000元，两位个体相近的老人，住在不同性质的床位上，待遇差距达到近乎 14—15 倍。试想，如果入住养老机构养老床位的老人的照护等级是因为评估误差导致低评，那么给其带来的福利损失可是巨大的。

实践中，还看到多种支付聚焦的案例，在某“双试点”地区，一位居家高龄不能完全自理的老人经过评估，达到长护险居家照护的标准，也符合当地建立家庭病床条件，同时，还享受居家养老服务补贴、高龄津贴等，尽管其每月的养老金只有5000元左右，但是多种支付福利叠加后，老年人每月自己的开支非常低，几乎用不着养老金支付。

试想，如果一位身体状况相近的、居住在非“双试点”地区，且又是农村地区的老人，那两位老人享有的社会福利，就是天壤之别。由此不难看出，对于没有开展医养结合服务地区的老人、对于身体评估等级错配的老人、对于缺乏基本信息基础的老人等，均存在极大的福利不公平，而且这种不公平性随着医养结合试点时间的延长，累积的福利损失更大。

医养结合是一项系统工程，其不仅涉及医、养两个行业，还涉及医保、长护险及相关补贴的配套。因此，要想积极稳妥推进医养结合有序、可持续发展，就需要完善以长期护理保险、基本医疗保险及养老服务补贴为核心的支付体系，提高医养结合服务的支付能力。

建议快速推进长期护理保险制度的全面建立，厘清长期护理保险制度、基本医疗保险制度及养老服务补贴在医养结合服务支付上的边界，使得有限的社保资金发挥最佳功效；建立长期护理保险基金的独立筹资机制，尽快终止医保基金的划转，避免长期破坏医保基金的平衡；建立三种支付制度的规范使用与退出机制，严格审核和监督，防止资金被滥用，特别要防范觊觎医保基金的不良行为；完善面向特殊困难老年人获取基本服务的兜底及补贴机制，确保困难老年人对必要服务的可及性。