康养新主张：提升乡村医疗卫生能力必须实施医康养一体化策略

自2023年2月中央办公厅、国务院办公厅下发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》以来，各地纷纷出台以增加投入为重点的提升乡村医疗卫生服务能力的政策措施。济南大学朱孔来教授的医养结合和养老服务高质量发展研究团队认为，提升乡村医疗卫生服务能力并非需要依赖政府大幅投入，而应该在共享资源、开展医防融合、医养结合、康养结合、积极推进医康养一体化方面大作文章。

近些年，乡村医疗卫生机构“硬件”建设尤其是房屋和设备配置有了大的改观，但人员配备、体制机制建设以及功能发挥还存在许多欠缺和不足。与县级医院综合服务能力迅猛发展相比，乡村医疗卫生机构综合服务能力特别是医疗服务能力基本停滞不前甚至有所“倒退”。从乡镇卫生院的情况看，无论是政府对“人头费”全额拨款的乡镇卫生院，还是差额拨款、无拨款的乡镇卫生院，都同样存在综合服务能力难以提升的问题。其原因，一方面是县级医院虹吸乡镇卫生院的资源，乡镇卫生院的医疗服务能力确实比县级医院差；另一方面乡镇卫生院缺乏自主权、工作积极性不高、提升综合服务能力的欲望不强。许多人寄希望通过医共体的带动提高乡镇卫生院的服务能力，虽然各地普通建立了医共体，但目前多数不是紧密型医共体，乡镇卫生院的综合服务能力并没有大的改观。此外，目前农村到县城的交通条件极为方便，到县级医院就医与到乡镇卫生院就医路途中的时间增加不了多少，加之“分级诊疗”仅仅运用医保报销比例这一经济手段进行调节，而不同层级的医疗机构医保报销比例差异较小（尤其是二次报销后使其差异更小），农村患者就医往往优先选择县级医院。

基于上述，基层医疗卫生机构如不拓展新业务单纯依赖政府大幅投入要想提升服务能力是难以凑效的，况且政府也难以大幅增加投入。济南大学朱孔来教授的医养结合和养老服务高质量发展研究团队认为，乡村医疗卫生机构要提升综合服务能力必须以拓展医康养一体化综合服务为重点，在开展医防融合的基础上，开展医养结合、康养结合，实现医康养一体化综合服务。特提出如下建议：

1.大力发展中医和健康理疗服务。特别是村卫生室要通过中医康复器械租赁等方式建设好“中医阁”。村卫生室面广量大，政府对其“硬件”建设难有大的投入，最好办法与相关企业合作，先租赁中医康复器械，采取“借鸡下蛋”的方法开展中医健康理疗服务（据了解，“福康养老”公司面向村卫生室开展中医康复器械租赁服务，先免费试用，之后可租可买）。

2.赋予乡村医疗卫生机构医养结合和养老服务新职能，切实做好医养结合。建议乡镇卫生院全部备案为养老机构及长护险定点服务机构，地方政府举办的“敬老院”全部委托给乡镇卫生院经营开展“两院一体”；村卫生室要托管农村幸福院，以农村留守老人为重点开展村级社区养老和居家养老服务，要搞好医疗服务的基础上，新增养老护理人员，根据留守老人需求，开展医康养一体化服务。

3.乡镇卫生院大力开展康复业务。通过条件有条件的购买、无条件的租赁等多种方式新上一批康复设备，补齐康养结合的康复的短板，将医防融合、医养结合、康养结合融为一体，大力开展医康养一体化，特别是部分规模较大的乡镇卫生院要积极创建“医康养综合体”。

为支持基层医疗卫生机构通过拓展医康养一体化综合服务提升能力，政府要加大对基层医疗机构的医保政策支持力度。具体建议如下：

1.大力支持门诊康复医疗。康复医疗主要依赖于康复器械，目前大医院康复医疗“人满为患”，今后患者到基层医疗机构开展康复是大势所趋，特别是不住院而通过门诊进行康复最为方便，为此建议对基层医疗卫生机构门诊康复治疗要给予强有力的政策支持。

2.取消基层医疗机构“门诊医保报销限额”政策。取消基层医疗机构“门诊医保报销限额”政策，可使更多的患者留在基层医疗机构进行诊治，同时也是确保患者“基层首诊”的重要措施。从实践看，“门诊医保报销限额”政策在实际执行中对节约医保资金作用不大且负作用明显，取消这一政策完全可行。门诊超出医保报销限额的患者多为慢病患者，这些人如办理了“慢病卡”可免费领取相应药物，其领取的免费药物也是从医保资金中支付的，因此实施“门诊医保报销限额”政策对这批人而言没有实际意义。对于门诊医保报销已经超限的非慢病患者而言，由于门诊用药全自费，会有部分患者选择住院，这在一定程度上推动“小病大治”，增加了医保支出；也会有一部分人因药物自费而不就医，有可能使小病“拖”成大病，最终因住院而增加医保支出。取消“门诊医保报销限额”政策，虽在门诊方面医保支出多一些，但额度不大，因为正常情况下居民没病不会随意就医，同时门诊医保支出在总的医保支出中占比很小。为降低门诊医保支出额度，可以适度降低门诊医保报销比例。目前，城镇职工门诊报销比例高达80%，而居民报销比例只有50%，明显有失公平，为此建议将门诊报销比例职工与居民要基本一致，至少要降至50%以下。