康养新主张：加强乡村医疗卫生体系建设首先要靠县域内医疗卫生资源统筹和优化布局

新医改以来，医疗卫生事业虽然取得了很大成绩，但看病就医难、费用负担重依然是当前群众最为关注的问题之一。特别是随着城镇化和人口老龄化的发展，很多农村地区出现“空心化”、留守老人多，而村医又不断减少，看病难的问题依然很突出，乡村医疗卫生服务体系建设还存在许多短板、矛盾及问题，整体建设水平和发展状况与实施乡村振兴战略、健康中国战略和积极老龄化战略的需求不相适应。

如何加强乡村医疗卫生体系建设，2023年2月中央办公厅、国务院办公厅下发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，随后许多地方政府或相关部门纷纷下发了“乡村医疗卫生服务能力提质提效行动计划”之类的贯彻落实意见，由此拉开了新一轮对乡村医疗卫生体系建设大投入、大发展的序幕。

济南大学朱孔来教授的“医养结合和养老服务高质量发展”研究团队认为：目前乡村医疗卫生体系建设中存在问题很多，有些是投入不足造成的，有些是改革措施不完善造成的，有些是制度和政策不优造成的。目前增加投入虽然是好事，但各地财力紧张，投入计划难以落实，投入计划能够落实的也要防范新一轮的资源闲置浪费。就目前而言，加强乡村医疗卫生体系建设首先要靠强化县域内医疗卫生资源统筹和优化布局。

我国很早就提出要健全“以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的农村医疗卫生体系保障网。上世代七八年代，虽然各级医疗卫生设施均很落后，但在当时乡镇卫生院在农村医疗卫生服务网中确实作为主体地位、是中间力量，村卫生室作为网底曾在农村基本医疗服务和公共卫生服务方面确实起到了基础作用，三级医疗卫生体系的结构相对合理。但发展到现在，县级医院迅速扩张实力雄厚，而乡镇卫生院及村卫生室发展缓慢，县级医院作为龙头特别大、占用资源太多且不断虹吸乡镇卫生院的资源；乡镇卫生院作为枢纽，由于实力太弱而却起不到“中坚”或“主体”的作用；村卫生室作为网底，但目前村医人员队伍“摇摇欲坠”，基本处于网底将破、基础不稳的状态。与县级医院综合服务能力迅猛发展相比，乡村医疗卫生机构综合服务能力基本停滞不前甚至有所“倒退”。目前看，要建立完善的乡村医疗卫生体系，首先要解决目前存在的“头重脚轻”的问题。

目前，许多人都在说基层医疗卫生资源总量严重不足、需要政府加大投入，如乡镇卫生院实有人数没达到乡镇总人口的1.5‰，全科医生数量也达不到国家规定的目标，有些地方“硬件”建设也不到位。但同时也存在医疗资源严重浪费问题，许多乡镇卫生院病号少、“门可罗雀”、病房大量闲置（有的长年无人住院）、医疗设施大量闲置、医务人员大量闲置、人浮于事。有许多乡镇有两处卫生院，有些乡镇卫生院彼此相距很近（有的相距仅3公里，必然造成重复建设、资源利用不充分）。有相当一批乡镇卫生院人均医疗收入不到10多万元，效率低下甚至保工资都很困难。过去由于交通条件不便，每个乡镇设立乡镇卫生院是必要的，但目前交通条件非常方便，到底有没有必要仍然保留以前那么多的乡镇卫生院。目前看，如何在政府少增投入或不增投入的前提下通过拓展新业务优先解决资源闲置浪费问题显得非常迫切。

朱孔来教授的“医养结合和养老服务高质量发展”研究团队认为，解决农村三级医疗卫生体系“头重脚轻”、乡镇卫生院资源总量不足与闲置浪费并存问题，首先要靠强化县域内医疗卫生资源统筹和优化布局来解决。这些年县级医院扩张迅猛，大部分县（市、区）投巨资建设人民医院新院区（有的县投资40亿元、多达3000张床位），由于县级医院发展太快,导致乡镇卫生院难以发展，实践证明，县级医院规模越大，支出的医保资金就越多。为此，要解决“头重脚轻”问题必须对县级医院的规模扩张进行必要管控并加快发展中心卫生院。

建议每个县区发展几个中心卫生院由县级医院整体托管甚至作为县级医院的分院，由“龙头”带着前半部分较粗的“龙身”起舞。要合并距离较近的乡镇卫生院，使其“单体”扩大；部分乡镇卫生院要转型为护理院或医养结合机构。

另外，自乡镇卫生院划转给县区卫健局直管后，乡镇政府对乡镇卫生院的关心支持力度大为下降，建议将合并后的乡镇卫生院由县区卫健局直管改为由卫健局及所在乡镇政府双重管理，并要求乡镇政府加大对卫生院的支持力度。