养老新观点：需要对现行长护险“家护”进行大改革
发布时间2024-10-31 14:11:48 浏览次数：
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我国自2016年以来开展长护保险制度试点，目前有“专护”“院护”“家护”三种服务方式，以“家护”人数最多。近期“福康养老专家服务团”及济南大学相关专家组成调研组，以山东为重点对长期护理保险“家护”服务试点状况进行调研发现，“家护”虽在提升服务对象获得感、幸福感、减轻家庭负担等方面取得一定成效，但还存在一些不容忽视问题，如评估认定标准把控不严及宣传不到位，“该享受未享受”与“不该享受已享受”并存，城市之间、职工与居民之间待遇给付标准差异较大，有些定点医护机构服务能力较弱，服务市场秩序比较混乱，养老护理人员短缺，筹资机制不合理，不能有效满足服务对象需求，长护险基金利用不经济等。
调研组还从“家护”补贴方向“不对头”，个性化、差异化服务工作做得不好，没有与市场化居家养老服务相结合，待遇给付不精准，服务手段低下，服务质量监控不严等方面分析了产生问题的原因。调研组认为：“不能有效满足服务对象需求与长护险基金支出不菲、基金利用不经济”是目前“家护”面临的主要矛盾。如何破除长护险“家护”目前面临的矛盾，调研组提出了相应改革路径和具体改革方案。
为提高长护险基金利用效率，动员符合“家护”条件的失能老人入住养老机构，把“家护”补贴转给“院护”，无论对服务对象及其家庭、还是对养老机构和全社会都有好处：
1.对服务对象而言，入住养老机构后，可得到全天侯、更专业、更好地照护；
2.对服务对象家庭而言，老人入住养老机构可以大大减轻家庭照护负担；虽然要向养老机构缴纳相应费用，但同时可以“解放”出原曾专门照护老人的劳动力投入正常工作，二者相抵，经济负担并不一定增加；
3.对养老机构而言，“家护”改“院护”能够增加机构收入；
4.对全社会而言，“家护”变“院护”，可以去除“家护”服务途中往返时间；同时由于服务对象实际交给养老机构的费用扣除“院护”补贴后大为减少而激发失能老人入住养老机构需求，必然会提高资源配置效率，创造出更多的经济效益和社会效益。
“院护”比“家护”虽有一些优势，但许多失能老人不愿入住养老机构，所以“院护”规模不会大幅增加，失能老人居家养老仍是主流。基于此，应在坚持“家护”服务为主的前提下探索破解“家护”目前面临矛盾的新路径。
我们认为，不能有效满足服务对象需求是“家护”矛盾的主要方面，应将“家护”补贴由“补供给”改为“补需求”来解决。
1.把“家护”补贴发给服务对象，服务对象家庭就拥有指令性要求定点医护机构提供他们所希望的服务项目的权力和“控制力”，往往会让定点医护机构首先提供刚性需求，服务供给就会与需求很好地衔接。同时，要根据居家养老需求变化不断增加“家护”服务项目，甚至将失能老人居家养老所有可能的需求均增补为“家护”服务项目。另外，还要鼓励定点服务机构不断探索打造居家养老新业态，不断开发新的服务项目，让服务对象家庭有更多的选择空间，进而为“有效满足服务对象需求”奠定基础。
2.给服务对象发放补贴前，要求先向长护险基金管理部门缴纳个人负担费用，如个人负担费用不缴，长护险基金管理部门不发“家护”补贴。这样可以有效解决个人负担费用收取难的问题。
在“补供给”改为“补需求”的基础上，建议坚持“效率优先，兼顾公平”原则，同步开展如下配套改革：
1.将“家护”待遇支付（包括长护险基金补贴和个人负担费用）改为服务对象居家养老的“消费券”。“消费券”由长护险基金管理部门制作并统一管理，每月月初发至服务对象个人账户，支出“消费券”时指令性要求再追加一定比例的现金与之配套使用（如各占一半）。服务对象家庭用“消费券”及其配套现金支付当月定点医护机构提供的“家护”及市场化的居家养老服务（定点医护机构可到长护险基金管理部门将“消费券”兑付相应现金），如月底服务对象的“消费券”没花完，剩余“消费券”中的基金补贴部分由基金管理部门自动收回。这一改革举措可使服务对象在享受“家护”服务的同时，必须再自费享受市场化的居家养老服务，既可增加养老服务消费，又可满足服务对象居家养老需求。
2.适当降低“家护”待遇给付标准并提升统筹层级。鉴于目前“家护”服务定点机构利润空间过大而基金来源以医保基金划拨和财政补贴为主难以可持续的实际，为使有限的长护险基金让更多老人受益，建议适当降低“家护”待遇给付标准；同时，为解决地级市之间不公平问题，建议由市级统筹改为省级统筹。
3.逐步扩大长护险覆盖范围。失能老人之间虽失能等级有差异，但护理难度差异不大，失智老人比失能老人的护理难度更大。鉴于此，我们认为，目前多数试点地区只有重度失能老人享受长护险的规定有失公平，随着试点时间延长应尽力避免不公平因素，为此建议逐步将所有失能、失智老人纳入长护险享受对象范围，同时要逐步缩小居民与职工的差距。
4.对享受对象精准并差异化待遇给付。确定每个长护险享受对象待遇给付水平时要与老人失能等级评估结果、与护理服务方案挂钩并确定出待遇给付“上限”；实际待遇给付时要与其实际接受的服务数量及质量挂钩且不超过其待遇给付“上限”。如定点医护机构实际提供的服务价值超出待遇给付“上限”，超出部分由服务对象家庭自费。同时，每个长护险享受对象的待遇给付水平要根据老人能力等级评估结果变化及时进行动态调整。
5.合理界定定点医护机构“服务圈”并鼓励公平竞争。建议以街道办事处为单位划定定点医护机构“服务圈”（“服务圈”内骑电动车“十五分钟”内要能够到达）。每个“服务圈”根据“家护”服务对象总量至少允许三家以上的定点医护机构开展提供服务，鼓励机构之间公平竞争，通过竞争提高服务质量。
6.适度提高定点医护机构“门槛”。明确要求定点医护机构在确保防范各类风险的基础上具有居家医疗服务的能力（也可与相关医疗机构合作开展“嵌入式”医养结合来实现），全面开展医护结合的“家护”服务及市场化的居家养老服务，同时要从严管控“外借”人员服务质量，不得对外租借服务资质（申请成为定点医护机构后如半年内没开展“家护”服务的要取消其资质）。要特别鼓励医养结合机构及社区卫生服务机构成为“家护”定点医护机构。在适度提高“门槛”的同时，不限制机构数量。
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