今年2月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》。对照中央要求，济南大学朱孔来教授的医养结合研究团队认为，加强乡村卫生体系建设目前必须解决好六个问题：

我国很早就提出要健全“以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础”的农村医疗卫生体系保障网。上世代七八年代，虽然各级医疗卫生设施均很落后，但在当时乡镇卫生院在农村医疗卫生服务网中确实作为主体地位、是中间力量，村卫生室作为网底也确实起到基础作用。但发展到现在，县级医院作为龙头特别大、占用资源太多且不断虹吸乡镇卫生院的资源；乡镇卫生院作为枢纽，但却起不到“中坚”或“主体”作用；村卫生室是网底、是基础，但目前状况是网底已破、基础不稳。目前看，要建立完善的乡村医疗卫生体系，首先要解决目前存在的“头重脚轻”的问题。

目前许多人都在说基层医疗卫生资源总量严重不足，如乡镇卫生院实有人数没达到乡镇总人口的1.5‰，全科医生数量也达不到每万人口2-3人的国家规定目标。但同时也存在医疗资源浪费问题，如许多乡镇卫生院病房大量闲置、大型医疗设施闲置、病号少、“门可罗雀”、医务人员闲置、人浮于事。有些乡镇还有两处卫生院，有些乡镇卫生院彼此相距很近，必然造成资源利用不充分。有些乡镇卫生院人均医疗收入不到10多万元，效率低下甚至保工资都很困难。

目前村卫生室执行公益医疗机构政策，全部是基本药物、药品零差价，但村医仍属于农民、不享受公益机构待遇。对村卫生室目前存在问题，许多人寄希望乡村一体化来解决，由乡镇卫生院“收编”村卫生室，村医变成事业编制。虽然乡村一体化是必然趋势，但目前这一美好愿望难以实现。一是乡镇卫生院实力较弱，加之乡镇卫生院由县级卫健局直管，乡镇政府对其工作支持力度小，没有能力“收编”村卫生室；二是县级事业编制总量多年不变，靠调剂编制毕竟数量有限，不可能使庞大的村医群体转成事业编。基于此，我认为乡村一体化不可能一蹴而就、很快完成，解决村卫生室问题除了逐步开展乡村一体化外，必须再辟新径。

按规定，村卫生室是公益机构必须执行药品零差价制度，所用药物必须全部是基本药物，但目前许多卫生室又私自从市场上进药、加价销售，以增加收入。对私自在市场上进的药物，村医给患者用药时不开处方、收钱不开发票，全部现钱交易且不留痕迹，目前的状况存在着很大安全风险。乡镇卫生院作为村卫生室的管理者，明知村卫生室私自在市场上进药却担心村医收入低怕村医流失而“睁一只眼、闭一只眼”采取默许态度。村卫生室私自在市场上进药已成为“内行人”均知道“的公开秘密”，但“内行人”为使乡村两级拿到基本药物零差价补贴而不“吱声”。许多人认为，既然基本药物品种不全，村卫生室在市场上购进部分农民需求量大的药物虽不合规，但合乎情理，社会上很少有人对这种违反国家政策的行为进行检举或揭发。目前村卫生室私自从市场上进药很普遍并受到群众欢迎，要严管甚至杜绝很困难，我认为应承认这一客观事实，由羞羞答答地默许改为光明正大的允许，关键是采取有效措施对所进药物加强监管才是实事求是的态度。

村医队伍自2015年以来基本是“只减不增”、整个村医队伍有“摇摇欲坠”之势。目前政府虽采取了许多措施如增加补贴、购买保险等，这些措施只能是留住部分老村医，对引进新村医没有效果。有些地方试图采取“乡聘村用”等措施引进新村医，效果也不好。主要原因是村医准入门槛太高。目前规定，新加入村医队伍需具有专科及以上学历或执业（助理）医师及以上资格。调研发现，有上述资格的人，乡镇卫生院都不想去，更不愿意到村卫生室工作。目前看，这个准入门槛虽然提升村医素质的主观愿望是好的，但实际上起“负作用”，具备条件的多数不进来，不具备条件的想进而不让进。因此，如何扩充村医队伍必须想新招。

目前许多乡镇卫生院家庭医生签约率高达50%以上，数据可能是真实的，但只签约了基础包，签而不约，“华而不实”，做的是“无用功”。另外，目前基本公卫服务开展的健康教育、慢病随访基本也是“无用功”，特别是由于高血压控制不好引发的脑血栓、脑溢血大量存在，开支了大量医保基金。目前仅靠公卫人员的随访很难控制慢病。为此，必须高度重视并想新招控制慢病。

一是大力发展中医和健康理疗服务，切实做好医防融合。二是赋予乡村医疗卫生机构医养结合和养老服务新职能，乡镇卫生院全部备案为养老机构及长护险定点服务机构，地方政府举办的“敬老院”委托给乡镇卫生院经营开展“两院一体”，村卫生室要托管农村幸福院，在开展社区养老的基础上，以农村留守老人为重点开展村级居家养老服务，切实做好医养结合。三是乡镇卫生院大力开展康复，切实做好康养结合。将医防融合、医养结合、康养结合融为一体，大力开展医康养一体化，部分乡镇卫生院争创“医康养综合体”。