众所周知，居家养老是我国最重要的养老方式、是整个养老服务业的基础应大力发展，但目前发展严重滞后。现有“红火”的居家养老项目多是政府“买单”，目前正常进行的居家养老项目也多为政府搞试点，真正市场化开展且很“红火”的居家养老项目很少。市场化的居家养老严重滞后，原因很多，其中一个最重要原因是缺乏有效带动其加快发展并能与其“共赢”的“载体”。我们调研认为，长护险“家护”是引领市场化居家养老服务发展的重要“载体”，二者相结合大有可为。

一、现行长护险“家护”不能真正有效满足服务对象居家养老需求

“家护”服务是通过政府购买服务方式开展的居家养老服务，但目前对居家养老没有多大“贡献”，其主要原因是不能有效满足服务对象居家养老需求。“福康养老专家服务团”及济南大学相关专家调研认为：现行长护险“家护”（以下简称“家护”）服务项目名义上总量虽多，但实际服务的项目并不多，实际服务过程中服务人员往往挑选比较有优势且自身容易做到的项目，并没有重点针对服务对象的刚需开展相应服务，不能有效满足服务对象需求。这是目前“家护”服务最大的缺点。其原因是目前“家护”补贴直接发给了定点医护机构，定点医护机构从其自身利益最大化考虑，往往首先从现有服务项目中挑选对自身有利或有优势的项目进行服务，其次才考虑服务对象需求。加之服务对象个人负担费用一般都不收取，给服务对象及其家庭造成“误解”：“家护”服务是政府“白给”的服务，由于自家不掏钱因而不便对定点医护机构提供哪些服务项目提出“硬性”要求，往往会顺从服务机构的安排。这是现行“家护”服务不能有效满足服务对象居家养老需求的主要原因。

二、“家护”只有与市场化居家养老服务紧密结合才能为居家养老作出大的贡献

不同失能老人其需求千差万别，目前只有市场化居家养老服务项目才能够完全迎合服务对象需求。定点服务机构只有在提供“家护”服务的同时开展市场化居家养老服务，才可以弥补目前“家护”服务不能有效满足服务对象需求这个最大缺点。现行“家护”也只有与市场化居家养老服务紧密结合才属于开展真正意义的居家养老，进而才能为居家养老作出大的贡献。

开展市场化居家养老服务最初在找客户、建立信任关系方面很困难，还需要在收费方面讨价还价，如之前开展了“家护”、有“家护”服务的基础，工作人员对服务对象及其家人都很熟悉，这些困难就不会出现，因此“家护”服务对市场化居家养老服务能起到引领和带动作用。另外，工作人员上门服务路途往返需要一定的时间成本及其他成本，无论只开展“家护”服务还是只开展市场化服务，这方面的成本均是单方面核算的。如在“家护”服务基础上同时开展市场化居家养老服务，这方面成本可以两方面分摊，等同于“共享”了资源、降低了成本。

四、推进“家护”与市场化居家养老服务相结合的模式

推进“家护”与市场化居家养老服务相结合，即同一定点医护机构的工作人员在开展“家护”之后，为同一服务对象再提供家庭自费的市场化服务项目，所以一次“家护”时长不能过长，应控制“家护”服务时长（如一次服务不能超过两小时），留出相应时长开展市场化服务。具体可推广以下六种结合模式：

1.“家护”+记时服务。定点医护机构在提供一定时长（或项目）“家护”服务之后，按服务对象及其家庭需求再提供一定时长的市场化服务，其家庭按时长另外付费。

2.“家护”+记件服务（特别是洗澡、人工取便等）。在“家护”服务基础上，按服务对象及其家庭需求再提供其他市场化的服务项目，由家庭另外付费。

3.“家护”+保姆。由定点医护机构委派符合“家护”技能要求的工作人员到服务对象家中做全职保姆，一方面提供“家护”服务，另一方面按服务对象要求提供正常的保姆服务。定点医护机构收取保姆费时扣除相应“家护”费用。

4.“家护”+记时服务+记件服务+家庭病床及住院服务。这一模式特指医养结合机构作为长护险定点医护机构，除提供“家护”服务及市场化记时、记件服务外，对符合条件的安排家庭病床，一旦服务对象生病需要住院，定点医护机构根据病情可灵活安排住院治疗或居家治疗。医疗服务按医保政策另外付费。

5.“家护”+记时服务+记件服务+‘喘息’服务。这一模式特指能提供“喘息”服务的机构如养老综合服务中心作为长护险定点医护机构，除提供“家护”服务及市场化记时、记件服务外，一旦服务对象家庭需要“喘息”服务（短期全托服务），定点医护机构直接提供并另外付费。

6.“家护”+记时服务+记件服务+居家医疗服务。针对“非家庭病床”的服务对象，定点机构除提供“家护”及市场化记时、记件服务外，还要根据其需求提供居家医疗服务，按相关政策另行付费。

除上述六种“家护”与市场化服务结合模式外，定点医护机构还可以通过以下两种模式直接开展市场化社区居家养老服务：

1.定点医护机构+日间照料中心+居家养老。定点医护机构托管社区日间照料中心并将社区日间照料中心兼作长护险的“社区护理站”，除正常开展“家护”服务外，再为社区非享受长护险的老人提供市场化的社区养老和居家养老服务。

2.定点医护机构+社区护理站+居家养老。定点医护机构在没有日间照料中心的社区成立“社区护理站”（或社区居家养老工作站），为社区非享受长护险老人提供市场化居家养老服务。

五、相关保障措施及具体建议

政府要采取有效措施推动“家护”与市场化居家养老服务相结合。具体建议如下：

1.对一次提供“家护”服务的时长予以限制。现行“家护”政策允许一次服务四个小时，虽然对定点服务机构节省上门服务往返路途成本有利，但“处小弊大”，最大弊端是降低了服务对象获得感。一次服务的时间过长、服务项目相对集中，由于边际效用递减规律作用，老人获得的总效用降低；同时由于时间长，还可能产生过度照护而影响失能老人自我能动性的发挥。另外，一次服务四个小时之后有三天的“服务空白期”，在此期间服务对象的需求得不到满足。因此，对一次提供“家护”服务的时长应予以限制，建议一次服务时长不超过两小时，最好是一小时，这样每天都可以上门为服务对象同时提供“家护”服务与市场化居家养老服务。

2.改革“家护”待遇支付办法以此激发市场化居家养老消费。一是将“家护”补贴由原来发给定点医护机构改为直接发给服务对象，让服务对象家庭拥有指令性要求定点医护机构提供他们所希望的服务项目的“控制力”，促进服务供给与需求衔接。二是给服务对象发放补贴前，要求服务对象先向长护险基金管理部门缴纳个人负担费用，如个人负担费用不缴，长护险基金管理部门不发“家护”补贴，以有效解决个人负担费用收取难的问题。三是将“家护”待遇支付（包括长护险基金补贴和个人负担费用）改为服务对象居家养老的“消费券”。“消费券”由长护险基金管理部门制作并统一管理，每月月初发至服务对象个人账户，支出“消费券”时指令性要求再追加一定比例的现金与之配套使用（如各占一半）。服务对象家庭用“消费券”及其配套现金支付当月定点医护机构提供的“家护”及市场化的居家养老服务（定点医护机构可到长护险基金管理部门将“消费券”兑付相应现金），如月底服务对象的“消费券”没花完，剩余“消费券”中的基金补贴部分由基金管理部门自动收回。这一改革举措可使服务对象在享受“家护”服务的同时，必须再自费享受市场化的居家养老服务，既可增加养老服务消费，又可满足服务对象居家养老需求。

3.提高“家护”定点医护机构“门槛”。随着长护险对失能、失智老人的全覆盖，“家护”定点医护机构就成为失能、失智老人居家养老的主体力量（甚至非定点医护机构不能为失能、失智老人提供居家养老服务）。因失能、失智老人对医养结合的居家养老属于刚性需求，这对“家护”定点医护机构的服务能力提出了更高要求。但目前有些地方对定点医护机构审批把控不严，“借三个护士证”就能注册一个“社区护理站”开展“家护”服务，导致一些没有机构养老经验、没有医养结合能力的小机构也从事“家护”服务。为此今后必须提高“家护”定点医护机构“门槛”，所有定点医护机构必须提供医养结合服务。由于失能、失智老人生病后去医院很麻烦对居家医疗服务需求更为迫切，为此应明确要求定点医护机构在有效防范各类风险的前提下都要具有居家医疗服务能力。要特别鼓励医养结合机构及社区卫生服务机构成为“家护”定点医护机构。在适度提高“门槛”的同时，不限制机构数量，以鼓励机构间开展公平竞争。

调研组成员： 

       济南咨政绩效评估研究院院长