付舒：政社互动视角下社区医养结合服务有效供给逻辑研究——基于广州实践的思考

随着政策支持社区医养结合服务发展的力度增大，北京、上海、广州、青岛等地积极支持开展社区医养结合服务，力图通过探索新模式积累先行先试经验，从而形成满足群体需求、资源共享与辐射带动的多方共赢局面。

然而，社区医养结合服务在实践中存在的问题也在逐渐凸显，包括“多头管理”、“政策梗阻”、“资源整合不足”、“专业性不高”等。诸多研究呈现出社区医养结合服务目标与实际效果之间存在偏差，如何破解医养结合服务递送“最后一公里”难题，提升社区医养结合服务供给效能，构成了本文研究的问题意识。因此，本文选取广州市3个典型案例试图回答，在老龄人口规模较大、经济发展水平较高、养老服务经验积累较为丰富的超大城市实践中，社区医养结合服务“有效供给”实践是如何展开的。

社区医养结合的3个典型案例

1.医养融合模式：红山社区医院案例

医养融合模式是指充分运用医疗资源优势，在现有医疗资源基础上增设养老服务，从而实现医养充分结合。红山社区医院下设有两个社区卫生服务站、一个颐康中心、一个护理站、两个厂医务室、一个大学医疗门诊部。２０１９年“红山模式”被国家卫健委评为“全国医养结合经典经验”，其经验在全国得到推广。

红山社区医院将“医养康护送”作为发展目标，一方面，组建由“医生＋护士＋社工＋养老护理员”构成的一体化医养服务队伍，每年为辖区老人进行常规体检、身心健康状况评估，对风险因素进行健康管理，实现有效预防和控制疾病。

另一方面，联动９个社区养老服务点，形成“１＋９”网格化基本养老服务网络，构建出“家庭病床＋家庭养老床位＋长期照护＋安宁疗护”四位一体的社区居家“医养康护送”服务，完成了从门诊签约服务到住院康复护理，再到居家养老的闭环式社区卫生服务圈。

2.医养嵌合模式：谷丰养老企业案例

医养嵌合模式是指在养老服务功能的基础上自建医疗护理队伍，从而将医疗服务纳入整体业务版块。谷丰养老集团（以下简称谷丰养老）在粤港澳大湾区（以广州为中心），服务覆盖超过３２条街道，３００余个社区居家养老服务站点，６０岁以上长者服务人数超过３７万人，护理站１０个，医疗机构１２个，包括中医门诊、内设医疗机构、护理站，养老机构床位近２０００张，ＣＣＲＣ项目床位数５０００张。

谷丰养老在企业内部打造养老生态圈，将医、养、康、护等多个功能模块有机整合。在医疗资源方面，谷丰养老获得护理站资格，并借助内嵌护理站打造自建医疗服务队伍。该队伍以护士为核心，囊括了各类护理人员及康复师，能够为一定社区范围内长期卧床老人、患者、残疾人、临终患者和其他需要护理服务者提供基础护理、专科护理、临终护理、消毒隔离技术指导、营养指导、社区康复指导、健康宣教和其他护理服务。

在养老资源方面，谷丰养老以家庭为中心，利用自建系统打造“一站式”居家服务品牌，串联各大功能版块，满足丰富的业务场景需求，能够为长者及其家庭提供全方位、个性化养老需求解决方案。

3.医养合作模式：文冲社工机构案例

医养合作模式是指采取与社区卫生服务机构等签订合作协议的模式。文冲社工机构从２０１４年起承接政府购买长者服务项目，最初政府每年投入服务站点经费１５万元，发展到２０２１年政府购买街镇综合养老服务中心经费已达１４７万元，足见政府对于养老服务事业的投入力度不断加大。

文冲社工机构也在此背景下长期根植社区建设，秉持着专业伦理和价值观精神，关注老人身体和情感双重需求。该机构善于综合运用个案工作、小组工作、社区工作等方法，在组织活动、走访慰问、心理疏导、精神慰藉等方面有着非常丰富的经验和优势，他们希望让老人在熟悉的家庭、社区环境中，享受专业化的养老服务。该社工机构还努力盘活社区内各种养老资源，与周边党群服务站、社工站、社卫中心、羊城家政基层服务站、护理站、“时间银行”志愿服务站等形成有效联动和服务转介衔接。

社区医养结合服务何以能有效供给？

本部分将对上述三个典型案例进行分析，意在提炼不同类型社会组织在承接医养结合服务后如何结合自身禀赋实现有效供给的。在满足政府绩效考核与获得长者良好口碑的双重目标之下，案例中社会组织不同的行动策略背后，实际上蕴藏着具有共性的行动逻辑。这个底层行动逻辑，恰恰是能够影响医养结合服务有效供给的关键变量所在。

1.资源整合有效：条块资源整合逻辑

（1）政策资源整合

政府在经营准入、政策试点等方面的政治影响力对社会力量参与的影响非常大，社会力量的发展始终离不开政府赋予的“合法性”以及资源支持。但由于医疗服务的特殊性，“条”“块”分割的分工体系使医疗和养老资源配置相对分散，医疗主要由卫健部门负责，养老主要由民政部门负责，而且越到基层医养资源的获得难度越大。

对于社会组织来说，政府对于服务承接方的支持远非提供资金这一简单维度，能否获得办医资格，是否可以医保报销等都会对项目承接方产生影响。因此，能否将各部门相关政策叠加发挥合力，将直接影响社会组织供给效能。能否获得政府提供的准入资格实际上成为了一种政治资本。制度的稳定输入、政策设计的统一性成为了医养结合服务稳定生产的重要因素。

案例中，红山社区医院在参与运营后，有效地将原本分散在各部门之间的养老和医疗资源进行高效整合。该社区医院从卫健和医保部门获得职工医疗保险、居民医疗保险、省级、市级工伤保险、区级公费医疗、门诊慢性病、护理站、长期护理保险的定点单位资格。还从民政部门获得家庭养老床位、上门居家养老服务资质，并成为该区残疾人定点康复机构。

在医联体建设方面，红山社区医院与中山大学附属第一医院东院和广州医科大学附属第五医院建立双向转诊关系。在民政、卫健和医保部门的政策加持下，红山社区医院顺利打破了医养分家的局面。“我们（红山社区医院）在２０１８年就已经建立了家庭病床和护理站，可以对外提供居家医养服务，而且这些医保报销跟在医院完全一样，患者在医院看完病以后可以回家住院，这样我们在医保、长护险政策下，把家庭病床、养老床位都做起来了。”（红山社区医院Ｑ院长）可见，政策叠加所发挥的合力使红山社区医院扩大了服务场域和覆盖人群，其一站式服务有效解决了长者在治疗及康复等不同阶段，居家或机构不同场域下的服务衔接和医保待遇报销等难题。

（2）区域资源整合

公共福利资源配置存在空间关联，邻近地区的公共福利资源配置相互影响，会产生空间邻近性。２０２２年９月，广州市人民政府办公厅印发《广州市居家社区养老服务管理办法》，明确构建１５分钟居家社区养老服务圈。目前，广州社区养老服务圈包括街道（镇）居家养老综合服务平台、星光老年之家、农村老年人活动站点等，全市一盘棋的“１＋Ｎ”的养老服务网络基本形成。而社区作为一个生态系统，除了提供养老资源外，社会组织还可以充分整合利用社区其他各类资源，满足居家老年人多元化服务需求。

案例中，文冲社工机构不具备医疗资质，因此主动采取与社区卫生服务中心合作的方式，为有医疗需求的社区长者提供上门医疗、定期巡诊等服务。一方面文冲社工机构需要提供政府购买服务清单中与医疗和康复相关的服务，另一方面社区卫生服务中心也需要完成对老人走访慰问等指标，两者在互利的基础上达成了合作。“我们知道社区医院有一些比如说慢病管理，家庭病床这一类的业务要求。我们中心的服务也有给老人做定期体检的要求，然后我们双方就采取一些办法在其中做对接。”（文冲社工机构Ｈ主任）。

除此之外，文冲社工机构还充分发挥其资源链接优势，与街道护理站合作打造社区中医健康驿站，邀请康复师为有需要的长者制定康复计划、开展康复服务；与医疗公司合作，引入５Ｇ物联网慢性病智能化自检设备，为老年人提供健康监测服务；与羊城家政基层站合作，为社区老人提供居家清洁、洗衣做饭、剪发等上门生活照料服务；广泛链接“时间银行”等社会资源，组建由心理专家、资深社工组成的心理关怀团队；组织以“初老”长者为主的“银龄天使为老服务队”。可见，文冲社工机构有效串联起政府、社会、市场资源，营造出一定区域内良好的养老秩序。

2.需求回应有效：分层满足需求逻辑

（1）专业服务回应规范性需求

政府购买服务的基点是提供普惠、公平的服务，满足老年人保基本需求。医养结合服务是一项专业性较强的服务，作为提供医疗康复的服务主体，必须要受过训练具备专业的技能。现有社区医养结合服务之所以“失灵”，恰恰是很多运营机构在医方面的短板无法补足，难以满足失能老人、高龄老人的服务需求。与此同时，护理类专业人员缺乏和流动性强也在一定程度上加剧了供需匹配的失灵。

案例中，为更好适应长者的医养结合需求，红山社区医院除了能够为老人提供全科、外科、２４小时急诊、急救、住院服务，还专门开设医养结合科和家庭病床科，重点满足失能、半失能患者就医难、养老难的多层次需求，并为适于家庭监测治疗的稳定慢性病或临终关怀的病人提供方便快捷连续的家庭医疗服务。因此，红山社区医院借助医院本身科室齐全、医疗人力资源丰富的优势，按照专业规范提供上门居家以及机构内医疗服务，极大地弥补了社区医养结合服务供给中，医疗资源长期不足以及专业性不高的问题。

谷丰养老注重整合社工、医护、家政等多项资源，着重打造医护、社工、专技人才及养老护理员团队。其突出特点是可以跨区域调配资源，为非危急重病而又有长期护理和康护需求的老年人提供病后康复和护理服务。与此同时，谷丰养老较为重视标准化管理，推行持证上岗制度，在服务组织和工作流程要求、服务质量控制规范、售后服务要求、运行管理规范等方面都严格地履行国家养老服务认证标准。

（2）精细服务回应个性化需求

在复杂的社会情境下，单一的养老供给与复杂多样的养老需求之间的冲突日益明显，社区医养结合服务有着朝向精细化的发展趋势，这需要社会组织通过不断优化服务巩固对需求变化的适应性调试，为长者提供更具主动性和回应性的服务。养老服务需求存在层次差异、年龄差异以及群体需求差异，高龄、失能、空巢、独居等特殊老人有着较高的应急安全需求和生活照料需求，而自理健康老人仍然有着社会交往、社会参与等更高层次的需求。

案例中，红山社区医院根据老年人慢性疼痛问题建立“远离疼痛”专项小组，帮助老年人及家庭正确认识慢性疼痛，学会自我保护。同时，为了弥补养老服务短板，该社区医院打造了社区居家养老服务平台，提供包括助餐配餐、基本生活照料、适老化改造在内的十项服务。“我们虽然是后面才接过来养老这个部分，但我们特地开辟了文娱活动场所，也聘请了专业的社工，能够提供生活照料类、精神慰藉服务等等。”（红山社区医院Ｑ院长）。

谷丰养老企业善于利用市场逻辑深度挖掘老人需求，精心打造“健康长者照护中心”作为社区居家养老基地。机构Ｙ院长谈到：“要跟得上现代的养老需求，真正的顾及到老人的需求。养老是很细分的专业市场，如果满足不了他们的需求，养老行业是做不长久的。”文冲社工机构抓住广州“社工＋慈善”的发展机遇成立社区基金，通过基金筹款为长者救急救难发挥显著作用。可见，在提高养老服务质量和降低服务成本的双重目标下，各机构敏锐的决策模式让他们更关注细分市场，从而可以在为数众多的社会组织竞争中占据优势。

3.服务创新有效：流程再造效率逻辑

（1）供给流程再造

流程再造是因应了社会从以生产者为中心到以消费者为中心的变化。服务流程的再造通过建立起“纵向到底，横向到边”的组织体系，打破内部部门层级、职能以及分工边际，更有利于开展协同联动，处理复杂任务。

案例中，红山社区医院根据业务发展以及长者服务需要创立了医养结合科和家庭病床科，目的在于打破科室间业务壁垒，使长者健康信息采集和使用更为集成高效，长者在机构或家庭中接受服务更为顺畅。比如健康体检中心每年会给老人定期体检、保健和慢病管理，医养结合科可以开展医疗服务和养老服务的闭环管理，中医治未病和安宁护理可以做好疾病预防和临终关怀等服务。

谷丰养老企业将内部“医－养－康－护”资源进行分类管理并整体内嵌到企业内部结构，进一步对老年人医与养不同的需求进行链条式管理。文冲社工机构将服务事务分为“内务事、外联事”。“内务事”是指靠机构自己可以解决的日常事务，如助餐配餐、生活照料、组织活动、走访慰问等；“外联事”是指机构现行能力无法解决，需要通过联系街道、社区以及区域性资源进行协调解决的事宜，如转介医院、联系康复中心、举办义诊等。可见，各社会组织通过明确各项事务边界，有效缩短了服务处置流程。

（2）信息技术赋能

社区公共服务的碎片化往往表现为服务信息的碎片化、服务方式的碎片化、服务流程的碎片化。随着信息技术的应用，利用互联网赋能社区医养结合服务发展的实践日益增多，也在一定程度上成为治理服务碎片化的重要支撑。

案例中，谷丰养老打造自建信息系统包括：客户端微信公众号和微信小程序、员工端ＡＰＰ、ＯＣ端－运营管理系统、客服系统，这不仅满足了丰富的业务场景需求，而且实现了以家庭为中心的服务闭环。文冲社工机构也根据业务需求自建长者档案分级管理信息系统。该系统可以根据长者的日常生活活动、精神状态、社会能力、家庭经济状况、社会支持指标进行评估分级，以便于服务对象得到实时关注并回应服务需求。

更进一步，该系统还可以整理分析服务对象需求的数量、类型、分布等情况，从而实现了信息采集、信息查询、信息录入、信息反馈功能，为社工更精准地帮助社工掌握长者现状、了解服务需求、综合研判趋势等提供服务。在信息技术赋能下，机构与服务对象间形成了网络化联动，不仅使服务效率得到提升，而且也为制定长者个性化服务方案提供了行动依据。

上述三个案例分析呈现出医养融合模式、医养嵌合模式以及医养合作模式，在先天禀赋基础上采取社区医养结合服务供给的不同策略。但总的来看，社会力量在实践中探索的“有效供给”路径包括：一是“资源整合有效”路径，通过政策资源整合和区域资源整合，体现出条块资源整合逻辑；二是“需求回应有效”路径，通过专业服务回应规范性需求和精细服务回应个性化需求，体现出分层满足需求逻辑；三是“服务创新有效”路径，通过服务流程优化以及信息技术赋能，体现出流程再造效率逻辑（如下图所示）。上述三条有效供给路径可能同时实现，也可能仅在某个维度上得到体现，这取决于社会组织不同的资源禀赋和现实策略选择。