众所周知，“社区养老”在我国养老服务体系占有重要地位， 有“9073”及“9064”的说法（即“社区养老”占比为6%或7%）。在实际执行中，由政府倡导、多部门投入巨资建设了大量的日间照料中心等社区养老服务设施来开展“社区养老”。但从现实实践看，老人真正来社区养老服务场所接受日间照料的寥寥无几，导致大量的社区养老服务设施闲置浪费问题十分突出。如何充分利用社区养老服务设施，社会各界高度关注。济南大学朱孔来教授的医养结合及养老服务业高质量发展研究团队调研认为，社区养老服务设施闲置浪费问题突出的主要原因是单纯用其开展“社区养老”，难以开展资源共享；充分利用社区养老服务设施的最佳路径——共建“社区医康养综合服务站”，开展社区医康养一体化综合服务。

 

一、社区养老服务设施目前利用状况及存在问题

 

1.社区养老服务设施“遍地开花”，但利用率很差。目前的“社区养老”是借助社区中的“养老综合服务中心”、“老年人日间照料中心”、“养老驿站”、“农村幸福院”等服务设施开展日托服务，这些养老服务设施是政府倡导、多部门共建，各级财政、民政及当地街道办事处、社区居委会均投入了一定资金，属于社会公益性质。目前各地的社区养老服务设施可谓是“遍地开花”，几乎每个较大的社区及比较大的中心村都有，本是一件为老年人精心打造的民生工程，但由于配套服务跟不上等原因，目前大部分空置，闲置浪费问题十分突出。

2.部分已充分利用的设施“用非所建”。有些社区的老年人日间照料中心等设施虽充分利用，但主要用于活力老人聚集娱乐，实际上成为社区老年人娱乐活动的场所。这些活力老人在这里是“老有所乐”，而不是“老有所养”，没有发挥出“社区养老”主要服务半失能老人的基本功能。另外，有些日间照料中心等设施被用作养生理疗场所，并开展市场化营利。

3.有些街道办事处的“养老综合服务中心”成为小型养老机构。按民政部要求，每个街道办事处要建设一处“养老综合服务中心”（一般有20-30个床位），建成后一般是由政府无偿甚至给予较多补贴让专业服务机构托管运营，运营机构本应该利用其开展日间照料、家庭养老和居家养老指导以及为部分老人开展全托性质的“喘息”服务，但调研发现有些托管运营机构基于自身利益最大化考虑却让其成为小型养老机构。因房间由政府无偿提供，其经营成本低对入住老人的收费价格也较低，入住率较高，这与其他民营养老服务机构形成不公平竞争，在很大程度上破坏了养老服务业发展的营商环境，同时也导致有些托管机构为了争取更多的社区养老服务设施而采取“寻租”等不正常手段谋取资源，破坏了养老服务业发展的市场竞争环境。另外，“养老综合服务中心”由于规模小，成为小型养老机构后相关配套跟不上，总体服务质量难以保证。

4.社区“助老大食堂”享受对象差异化不够并给承办单位造成较大负担。调研发现，目前许多社区的“助老大食堂”规定前来就餐的老人条件比较宽泛，并将其作为对老年人的一项福利，许多家庭条件较好、老人自己能做饭以及家中有人为其做饭不需要提供助餐的老人也来就餐，由于就餐人数多给承办单位带来较大负担。“助老大食堂”属于公益性质，除服务老人外多数社区没有对社区全体居民开放，主要靠政府或集体补贴勉强维持，可持续运营比较艰难；同时许多社区居委会为节省经费开支未对外承包而由居委会自身负责“助老大食堂”中的各项工作，居委会负责人主要忙于这一事务且拿不到相应报酬而“怨声载道”。

5.运营效益差。服务机构托管运营社区养老服务设施所提供服务多数是公益服务，除了拿到政府相应补贴外，难以通过市场营利，经济效益自然较差，更没有市场化运营的积极性。

 

二、问题产生的原因

 

1.公益化设计，缺少市场化因素。目前大部分社区养老服务设施在做设计功能和运营模式时，都在不自觉中把自己划进了公益组织的行列，大部分的功能设计都是免费的公益性服务，部分付费服务项目也是立足于政府买单，从而导致在很多老人及其家庭的认知里，社区养老服务设施属于政府的公益服务设施，不应该开展商业化运营，这样的顶层设计不符合养老服务市场化、产业化实际。还有人把社区养老服务等同于社区老年人服务（社区老年人服务可以有一些社区公益组织来承担，不以营利为目的），这也是“社区养老”难以市场化的思想根源。

2.大多数缺乏实体性运营机构，服务人员不专业。社区养老服务设施属于多方“共建”，资产权属不明确，加之其属于社会公益性质，如果运营主体选择不当或与其利益相关性不强，就不会真心对设施的运营效益负责。目前大多数老年人日间照料中心等社区养老服务设施由所在社区居委会负责管理和运营，而社区居委会既不是法人实体，也不是养老服务业的市场竞争主体，与运营效益关联不密切。同时由于老年人日间照料中心不是独立性机构，现有工作人员多为兼职，工作中本来就缺乏应有积极性，加之所服务的半失能老人多数“一体多病”，而日间照料中心多数没有“医”的保障，服务跟不上，这些都是许多老年人子女不放心、半失能老人“不敢去”接受照料的重要原因。            

3.面向政府做运营，脱离用户真实需求。目前虽有部分大型养老机构托管运营了一批社区养老服务设施，但多数没有开展连锁化、规模化的运营，也没有以此为依托开展居家养老，主要是为了拿到政府补贴以及“占地盘”便利今后发展。有些社区养老服务设施虽托管给市场化的专业机构运营，但社区养老服务设施都是在政府主导下建立的，享受政府在房租、装修及购买服务等方面的补贴及支持，运营管理带有浓厚的行政色彩，缺乏市场机制的有效运作。事实上，由于老年人日间照料中心等社区养老服务设施床位少（一般为10张床位），专业机构也难以开展市场化运营，一旦失去政府支持，不可能持续运营下去。实践证明，目前托管运营社区养老服务设施的专业机构并非真正从市场化角度“真心实意”运营好这些设施，在很大程度上是为拿到政府补贴。目前看，运营机构对社区养老设施无偿使用，政府还要给运营补贴，给人的印象是：“社区养老”是政府行为，不能市场化。

4.相关政策不配套，重建设轻运营。不少地方建设日间照料中心和农村幸福院这些社区养老服务设施只是为了完成上级交办的“任务”，对于一些社区来说之所以有建设的积极性，主要因为是上级安排的“硬任务”，同时还有相应建设补贴。由于上级考核的只是社区养老服务设施的建设数量，至于建成后如何运营、成效如何考核监督，许多地方缺少相应政策设计和原则要求，因此导致许多社区完成建设任务便万事大吉，重建设轻运营。

5.没有与居家养老同步发展，“依托”作用无从发挥。近几年，针对“社区养老”的相关政策对如何依托社区养老服务设施同步开展居家养老虽有“口号”式的提法，但并没有“硬性”要求，各地基本都是单纯发展“社区养老”。实践证明，由于单个的社区养老服务设施规模小，如不以其为依托同步发展居家养老，设施资源就不可能充分发挥利用，以“社区依托”就成为空谈。

6.通过“不正常”手段托管运营，市场竞争环境和营商环境不优。目前社区养老服务设施的托管运营往往不是通过正常的市场竞争，有些是政府部门直接“委派”给某些大型养老机构，有的则是通过“拉关系、走后门”才能托管运营（有的表面是招投标，实际上“暗箱操作”）。至于托管运营后开展哪些服务项目，主要是根据政府或当地社区居委会的要求，并非依据市场需求，因此难以市场化运营。

 

三、充分利用社区养老服务设施的最佳路径——共建“社区医康养综合服务站”，开展医康养一体化综合服务

 

1.共建“社区医康养综合服务站”的必要性。就目前而言，要解决目前社区养老服务设施资源闲置问题，就必须与社区其他资源共享并集成、集约使用，特别是要充分用好社区养老服务设施开展市场化的居家养老，发挥好对居家养老的“依托”作用。目前看，社区内各类服务设施资源配置存在许多问题，如：在老年人日间照料中心用房大量闲置的同时，社区卫生服务站的用房却十分紧张，有许多自行租赁工作场所，高额房租给这些社区卫生服务站（中心）的正常工作带来极大“困惑”；再如个体诊所和药店“遍地开花”，许多城区不足200米距离有多个诊所、多个药店，有的一个小区也有多个诊所（个体诊所众多且相距很近，彼此之间争夺资源且多数“吃不饱”，不但加剧了“医疗资源总体紧缺与实际利用不充分、资源配置效率低下”的矛盾，而且有些诊所“借照”经营或工作人员无资质，潜在很大风险）；还有一些残疾人康复设施利用也不充分，一些需要康复的老人本可以利用，但由于宣传不到位或位置原因老人一般“用不上”；另外，为开展长护险“家护”服务在社区建立了一批“护理站”，这类机构目前结合“家护”服务同步开展老人自费服务项目的并不多，不但不能满足“家护”服务对象的多元化需求，而且导致“家护”资金支出及服务人员上门服务路途往返时间利用“不经济”，长护险“家护”服务没有起到引领市场化居家养老发展的作用。针对上述状况，我们认为解决社区养老设施资源闲置浪费的关键是与医疗资源、康复资源共享并同步开展居家养老服务及医康养综合服务，最佳路径是整合相关资源共建“社区医康养综合服务站”

2.共建“社区医康养综合服务站”的具体构想。以现有社区卫生服务机构或有条件的医养结合机构为核心进行共建并注册为独立法人资格的非营利机构，兼并或托管社区养老服务设施及残联人康复机构，兼并周边个体诊所、药店及“长护险护理站”等机构；业务工作以就近便捷、均衡可及提供医康养一体化综合服务并促进居家养老服务加快发展为核心，以不断满足各类人群特别是老年人、残疾人和伤病人多层次、多元化健康服务需求，为居民在社区提供用得上、用得起、用得好、经常用的综合性健康服务，最终实现品质化、精细化、便利化、集约化经营为目标，以推进各类医康养资源共享、降低成本、提升综合效益为导向，多部门联动并整合“各自为政”的服务机构，推动“社区医康养综合服务站”在社区落地生根，为社区居民提供“一站式”“一览子”大健康所需的各方面服务。共建的“社区医康养综合服务站”除具有社区卫生服务机构、老年人日间照料中心或养老综合服务中心、健康养生机构、康复机构、“长护险护理站”等服务机构的基本职能外，还要赋予其履行医养结合居家养老服务及全人群健康管理等的新职能。“社区医康养综合服务站”的服务对象虽然覆盖社区所有人群，但65岁以上老人、慢病患者和残疾人是主体，这些人既是基本公共卫生服务和基本医疗服务的主要对象，也是居家养老服务的主要对象。过去的社区医康养资源很少提供居家养老服务和养生保障类服务，新建的“社区医康养综合服务站”虽然基本公共卫生服务、基本医疗服务、养生保健服务、居家养老服务齐头并进，但居家养老服务最重要且包含其他三类服务。为此，应把拓展居家养老服务作为“社区医康养综合服务站”的主体业务和整体工作的主要“抓手”，政府出台相关政策给予支持，实施“注册制”服务、“套餐式”服务和差异化、个性化服务相结合，通过突出做好居家养老服务带动其他服务顺利开展。整合相关资源共建“社区医康养综合服务站”，无论从居民大健康、社区均衡可及服务、资源共享、调动工作人员积极性、提升服务机构活力、降低风险、节约医保资金、促进居家养老、加强全人群健康管理、降低政府负担等方面都有利，是促进社区各类资源共享并充分利用资源的最佳路径。

3.加大对“社区医康养综合服务站”政策支持力度。具体建设如下：（1）政府对其日间照料服务所接纳的半失能老人按其平均收费给予一定补贴（如20-30%），对接纳的半失能老人购买意外伤害险给予一定补贴（如50-60%）；（2）为更好地拓展居家养老服务，建议地方政府每月对注册的居家养老对象发放适量“养老消费券”（如200元）予以补贴，月初发放，月末余额收回，且每笔消费只能用三分之一或更少的消费券代替现金（对城乡居民中的老人，还可以用高龄现金补贴换取养老服务券，如按1:2换取），以激发老人居家养老消费需求；（3）对“空巢”老人家庭，政府对老人身体远程监测设备和家中风险监测设备给予补贴；（4）为解决长护险“家护”服务资源利用“不经济”问题，指令性要求“长护险定点服务机构”在提供“家护”服务时要同步开展一系列由老人自费的其他服务项目，借长护险政策助推市场化居家养老；（5）为解决医务人员提供上门医疗服务风险大、服务不到位问题，进一步完善居家医疗政策，建立“居家医疗上门服务规范及风险防范制度”，做到所有的居家养老服务均包含上门医疗服务并风险可控。