养老机构必备的52张工作记录表

发布时间2023-08-03 15:53:56 浏览次数：

在养老行业大力发展的背景下，养老机构服务质量提升和服务水平建设亟待作出相应规范和要求，在国家层面，相继发布GB/T 35796《养老机构服务质量基本规范》、GB/T 37276《养老机构等级划分与评定》、GB 38600《养老机构服务安全基本规范》等文件;在行业层面，发布GB/T42195《老年人能力评估规范》、MZ/T 032《养老机构安全管理》、MZ/T 169《养老机构社会工作服务规范》等文件;在地方层面，发布DB50/T 867.1《安全生产技术规范第1部分:总则》、DB50/T 867.2《安全生产技术规范第2部分:通用要求》、DB50/T 908《养老机构等级划分与评定》等文件。以上相关文件在养老机构安全管理、服务质量建设、老年人能力评估等方面就相应服务管理工作提出了记录要求。

分享重庆市地方标准——《养老机构服务管理记录规范》（DB 50/T1421——2023），该文件是在国家、行业、地方标准就养老机构服务管理工作记录要求上进行的总结提炼，在不涉及养老机构本身行政办公管理和人力资源管理、财务管理的情况下，就养老机构的服务管理记录内容及要求进行总结梳理和扩展,方便养老机构在实际工作中应用本文件进一步规范服务管理的相关记录内容及要求。

1 范围

本文件规定了养老机构服务管理工作的记录管理要求、服务记录要素及应用、管理记录要素及应用和评价与改进。

本文件适用于养老机构，其他养老服务机构可参照执行。

2 规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单〉适用于本文件。

GB/T42195老年人能力评估规范

AQ/T 9007—2019生产安全事故应急演练基本规范AQ/T 9009—2015生产安全事故应急演练评估规范MZ/T 094社会工作方法个案工作

MZ/T 095社会工作方法小组工作MZ/T 133养老机构顾客满意度测评MZ/T 169养老机构社会工作服务规范

DB50/T 867.16—2021安全生产技术规范第16部分:养老机构

3 术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4 总则

4.1养老机构应建立健全相关服务管理制度，根据制度要求做好相关服务记录。

4.2老年人相关信息资料在各项服务过程中可共享，有条件的养老机构宜建立电子化信息数据平台，有效收集并统计服务数据。

4.3养老机构可根据养老服务实际工作调整采用本文件给出的相关服务记录（服务记录表单参见表A.1)。

5 记录管理要求

5.1记录填写遵循客观真实、清楚简洁、及时有效的原则。

5.2应定期做好服务记录资料的整理、存放工作;定点存放、专人保管，做好安全管理，防止信息泄露。

5.3养老机构老年人个人相关资料宜按基本资料、照护服务资料、健康管理资料、社会工作服务资料分类整理，统一存放，宜与老年人同时转移。

5.4借阅相关资料应取得管理人员同意，并做好跟进和回收工作。

6 服务记录要素及应用

6.1出入院服务

6.1.1记录项目

包括但不限于:老年人能力评估基本信息表、评估记录、出院手续办理记录。

6.1.2记录要素及应用

6.1.2.1老年人能力评估基本信息表:按GB/T 42195要求执行;该记录用于收集和了解老年人相关信息资料。

6.1.2.2评估记录:按GB/T 42195要求执行;该记录用于记录老年人身体等各方面能力状况的评估情况。

6.1.2.3 出院手续办理记录:与相关第三方做好老年人出院告知，出院通知单格式参见附录B.1，出院小结格式参见附录B.2;出院通知单用于费用及出院事项确认，出院小结用于总结老年人入住期间的照护情况，提醒第三方照护老年人的要点和注意事项。

6.2生活照料服务

6.2.1记录项目

包括但不限于:照护记录（含皮肤清洁、移动照料、排泄照料等内容)。

6.2.2记录要素及应用

照护记录:包括服务对象、性别、疾病情况、护理等级、服务项目内容、执行频次、服务项目的每日执行情况、老年人动态情况（含外出、就医等）、照护人员等，照护记录单格式参见附录C.1;该记录用于记录老年人照护服务项目执行情况，便于开展服务执行情况的监督检查。

6.3膳食服务

6.3.1记录项目

包括但不限于：食品留样记录、个性化饮食记录、餐厨垃圾处理记录、虫害处理记录、采购及验收记录、原料储存/定期盘存记录。

6.3.2记录要素及应用

6.3.2.1妳食品留样记录:包括留样日期、餐次及时间、留样食品名称、烹制人、留样克数、留样温度、留样人、销毁时间、销毁人。食品留样记录格式参见附录D.1;该记录用于餐食留样跟踪管理和处理反馈，也可作为餐食供应佐证。

6.3.2.2个性化饮食记录:包括饮食类别(含特殊饮食和订餐等）、订餐日期、用餐人及联系电话、用餐人数、用餐日期及时间、用餐地点、菜品、饮食禁忌或特殊饮食需求等，记录格式参见附录D.2;该记录用于记录个性化餐饮和订餐服务情况。

6.3.2.3 餐厨垃圾处理记录:包括收集日期、餐厨垃圾处理量、处理人、接收单位、接收人、处理/接收时间等，餐厨垃圾处理记录格式参见附录D.3;该记录用于记录餐厨垃圾处理情况。

6.3.2.4虫害处理记录:包括虫害处理时间、处理地点及处理方式、处理人等，记录格式参见附录D.4;该记录用于记录虫害处理实施情况。

6.3.2.5采购及验收记录:包括商品名称、采购时间、采购人、单价、采购数量、总价、供货方、验收时间、验收人、验收结果等，采购及验收记录格式参见附录D.5;该记录用于采购及验收食品的质量监测。

6.3.2.6原料储存/定期盘存记录:包括商品名称、数量、进货日期、保质期(截止日期)、领料人、出货日期、剩余库存等。记录格式参见附录D.6;该记录用于原料储存/定期盘存的跟踪处理。

6.4清洁卫生服务

6.4.1记录项目

包括但不限于:清洁卫生执行及检查记录。

6.4.2记录要素及应用

清洁卫生执行及检查记录:包括清洁日期、清洁区域、清洁人、检查人、检查结果等，记录格式参见附录E.1;该记录用于记录清洁卫生执行和检查情况。

6.5洗涤服务

6.5.1记录项目

包括但不限于:洗涤记录。

6.5.2记录要素及应用

洗涤记录:包括送洗人、送洗时间、物品种类、清洗方式（普通洗涤/特殊洗涤）、洗涤人、洗涤日期、送还日期等，记录格式参见附录F.1;该记录用于物品洗涤的执行反馈。

6.6医疗护理服务

6.6.1记录项目

包括但不限于:药品管理记录、压疮预防记录、康复辅助器具使用指导记录、非药物干预益智康复训练记录。

6.6.2记录要素及应用

6.6.2.1药品管理记录含以下内容:

一一药品检查记录:包括检查时间、检查区域(楼栋/房间号等)、检查内容及结果、检查人、处理情况、处理人等，记录格式参见附录G.1;该记录用于记录药品检查情况;

——药品登记管理记录:包括药品名称、药品规格及数量、有效期（截止日期)、服用方法（含剂量、频次、时间要求等）、药品来源（外带/医嘱)、药品交接时间、交接确认（递交人、接收人）等，记录格式参见附录G.2;该记录用于记录药品交接情况;

——药品服用记录:包括服药人、服药时间、药物名称、用量用法、执行人等，记录格式参见附录G.3;该记录用于记录药品服用情况。

6.6.2.2压疮预防记录:包括服务对象、服务对象性别、床号、日期及时间、体位、皮肤状况、执行人等，记录格式参见附录G.4;该记录用于记录压疮预防的执行情况。

6.6.2.3康复辅助器具使用指导记录:包括指导训练日期、训练对象、使用辅具类别及使用时间、指导人等，记录格式参见附录G.5;该记录用于记录康复辅助器具使用指导情况。

6.6.2.4非药物干预益智康复训练记录:包括训练对象、训练主题、阶段性训练内容（含训练时间、训练地点、训练情况、康复指导人、康复判断等）、康复情况的执行评估等，记录格式参见附录G.6;该记录用于记录非药物干预益智康复训练的执行情况。

6.7文化娱乐服务

6.7.1记录项目

包括但不限于:活动策划表、文化娱乐服务记录。

6.7.2记录要素及应用

6.7.2.1活动策划表:包括活动背景、活动对象、活动主题（活动名称）、活动目的、活动时间、活动地点、活动内容、活动可行性、预期效果、经费预算、活动注意事项(含应急预案〉等，记录格式参见附录H.1;该记录用于组织策划文化娱乐服务的开展。

6.7.2.2文化娱乐服务记录:包括活动名称、活动日期、活动时间、活动地点、活动对象、活动负责人、活动过程、结果评估等，记录格式参见附录H2;该记录用于记录活动开展情况。

6.8 心理/精神支持服务

6.8.1记录项目

包括但不限于:环境适应服务记录、情绪疏导服务记录、心理支持服务记录、危机干预服务记录。

6.8.2记录要素及应用

6.8.2.1环境适应服务记录:包括服务计划、服务执行情况、服务执行结果评估等;该记录用于记录环境适应服务执行情况。

6.8.2.2情绪疏导服务记录:包括服务对象、存在（潜在）问题表现、沟通处理情况、防范措施执行情况、服务执行结果评估等;该记录用于记录情绪疏导服务执行情况。

6.8.2.3心理支持服务记录:包括服务计划、服务执行情况、服务执行结果评估等;该记录用于记录心理支持服务执行情况。

6.8.2.4危机干预服务记录:包括服务对象评估、存在（潜在）问题表现、沟通处理情况、防范措施执行情况、服务执行结果评估等;该记录用于记录危机干预服务执行情况。

6.8.2.5根据服务对象情况在工作中可采取个案或小组工作方式开展环境适应、情绪疏导、心理支持、危机干预服务，个案/小组记录按MZ/T 094、MZ/T 095和MZ/T169要求执行。

6.9安宁服务

6.9.1记录项目

包括但不限于:临终关怀服务记录、哀伤辅导服务记录、后事指导服务记录。

6.9.2记录要素及应用

6.9.2.1临终关怀服务记录:包括服务计划、服务执行情况、服务执行结果评估等;该记录用于记录临终关怀服务执行情况。

6.9.2.2哀伤辅导服务记录:包括服务对象、存在（潜在）问题表现、沟通处理情况、服务执行结果评估等;该记录用于记录哀伤辅导服务执行情况。

6.9.2.3后事指导服务记录:包括服务对象、存在（潜在）问题表现、沟通处理情况、处理措施、服务执行结果评估等;该记录用于记录后事指导服务执行情况。

6.9.2.4根据服务对象情况可在工作中采取个案或小组工作方式开展临终关怀、哀伤辅导、后事指导服务，个案/小组记录按MZ/T094、MZ/T 095和MZ/T 169要求执行。

6.10委托服务

6.10.1记录项目

包括但不限于:委托服务记录（含代管、代领、代缴、代购等)。

6.10.2记录要素及应用

委托服务记录:包括委托时间、委托人、委托事项、委托处理情况、经办人等，记录格式参见附录I.1;该记录用于记录委托服务执行情况。

6.11康复服务

6.11.1记录项目

包括但不限于:康复计划执行记录、康复评估记录。

6.11.2记录要素及应用

6.11.2.1康复计划执行记录用于记录康复计划的执行情况,专业医疗操作和记录按医疗操作要求执行。

6.11.2.2康复评估记录用于康复情况的评估和康复计划的调整,日常康复活动与照护服务可合并执行，专业医疗操作和记录按医疗操作要求执行。

6.12教育服务

6.12.1记录项目

包括但不限于:教育服务需求评估、教育服务记录。

6.12.2记录要素及应用

6.12.2.1教育服务需求评估:包括评估对象、评估时间、服务对象需求、服务实施可行性、需求建议、评估人等，记录格式参见附录J.1;该记录用于对老年人教育服务需求的调研分析及处理。

6.12.2.2教育服务记录:包括时间、地点、主题、主讲人、参加人员、服务开展情况、结果评估（含意见建议等）、记录人等，记录格式参见附录J.2;该记录用于记录教育服务开展情况。

6.13居家上门服务

6.13.1记录项目

包括但不限于:居家上门服务评估记录、居家上门服务记录(含助洁服务记录、助浴服务记录、助餐服务记录、助医服务记录等)。

6.13.2记录要素及应用

6.13.2.1居家上门服务评估记录:包括评估对象、评估时间、评估内容及结果、服务需求建议、服务对象反馈、评估人、服务对象/家属确认签字等，记录格式参见附录K.1;该记录用于科学制定服务计划和服务实施。

6.13.2.2居家上门服务记录:包括服务类别(含助洁服务、助浴服务、助餐服务、助医服务等）、服务对象、服务执行人、服务日期及起止时间、服务对象住址、服务内容及执行情况、服务对象反馈等，记录格式参见附录K.2;该记录用于记录居家上门服务执行情况。

7 管理记录要素及应用

7.1服务管理

7.1.1记录项目

包括但不限于:老年人基本信息汇总表、巡查房/值班/交接班记录、培训记录、设施设备消毒记录、维护/维修记录、来访接待记录、物资捐赠记录、志愿者管理记录、老年人请假外出记录。

7.1.2记录要素及应用

7.1.2.1老年人基本信息汇总表:包括入院时间、老年人姓名、民族、性别、身份信息、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭住址、疾病情况、护理等级、机构内住所、紧急联系人及与老年人关系、紧急联系电话等，记录格式参见附录L.1;该记录用于了解全院入住老年人的基本信息。

7.1.2.2巡查房/值班/交接班记录:包括休养基本情况、重点照护人员、临时外出人员、设施设备情况、巡查房情况（含食品/药品检查、送医情况等)、交接事项、交班人及交班时间、接班人及接班时间等，记录格式参见附录L.2;该记录用于休养部门日常管理中的巡查房/值班/交接班的突发事件处理、工作事项执行反馈等。

7.1.2.3培训记录:包括时间、地点、主讲人、主题、参加人员、活动内容、记录人等，记录格式参见附录L.3;该记录用于记录培训情况。

7.1.2.4设施设备消毒记录:包括消毒时间、消毒对象（含餐厨设施设备、清洁卫生设施设备、洗涤设施设备、卫浴设施设备等)、消毒方式、操作人等，记录格式参见附录L.4;该记录用于记录物品消毒的执行情况。

7.1.2.5维护/维修记录:包括类别（含日常设施设备、医疗器械、建筑物等）、维护/维修日期、维护/维修事项及内容、维护/维修人、维护/维修处理结果、处理结果确认人等，记录格式参见附录L.5;该记录用于记录设施设备的维护/维修情况。

7.1.2.6来访接待记录:包括来访人、身份信息、联系电话、来访时间、来访事由、受访人、值班人、离开时间等，记录格式参见附录L.6;该记录用于记录来访接待情况。

7.1.2.7物资捐赠记录:包括捐赠时间、捐赠单位/个人、捐赠物品及数量、捐赠方联系电话、捐赠使用要求、接收方经办人、捐赠物品使用情况等,记录格式参见附录L.7;该记录用于记录物资捐赠情况。

7.1.2.8志愿者管理记录:包括志愿者姓名、性别、身份信息、联系电话、身体健康状况、爱好/擅长、登记时间、机构对其宣教培训情况等，记录格式参见附录L.8，该记录用于记录志愿者的管理情况。

7.1.2.9老年人请假外出记录:包括请假人、请假事由、离开时间、预计返回时间、请假人与老年人关系、联系电话、实际返回时间、经办人等，记录格式参见附录L.9，该记录用于记录老年人请假外出情况。

7.2安全管理

7.2.1记录项目

包括但不限于:隐患排查及整改记录、应急预案演练与评估记录、安全巡查记录、每日防火巡查记录、感染防控记录。

7.2.2记录要素及应用

7.2.2.1隐患排查及整改记录:按DB50/T 867.16要求执行;该记录用于记录安全隐患的排查和整改情况。

7.2.2.2应急预案演练与评估记录:应急预案演练记录按AQ/T 9007-2019中8.2.1要求执行，该记录用于记录和反馈应急预案演练的执行情况;应急预案演练评估记录按AQ/T 9009-2015中7.4要求执行，该记录用于应急预案演练的评估记录。

7.2.2.3安全检查记录:包括检查时间、检查内容（含用电风险管控情况、用火风险管控情况、用气风险管控情况、充电风险管控情况、建筑材料风险管控情况、安全疏散风险管控情况、医疗服务风险管控情况等）、检查情况、检查人、问题处理（处理时间及情况）等，记录格式参见附录M.1;该记录用于记录安全检查的执行和整改情况。