近些年，随着经济条件、交通条件的改善，许多人一旦患病往往跑到大医院就医，导致大医院“人满为患”，而基层医疗卫生机构“门可罗雀”、资源大量闲置、收入大幅降低，有的甚至陷入困境。如何提高基层医疗卫生机构资源利用效率、同时缓解大医院“人满为患”压力，社会各界高度关注。近年来，国家和地方各级党政领导高度重视医养结合养老服务，虽然基层医疗卫生机构最适合开展这项工作，但目前开展医养结合养老服务的基层医疗卫生机构并不多，许多机构没有积极性，导致医养结合进展缓慢特别是农村医养结合及养老服务业发展严重滞后。主要原因是基层医疗卫生机构没有养老服务职责，加之绩效工资占比低，缺乏自主权，另外还有一些政策障碍。这一问题如不妥善解决，不但不可能实现所有养老服务方式医养结合全覆盖目标，而且也严重影响基层医疗卫生机构发展。

一、基层医疗卫生机构是开展医养结合养老服务的“生力军”

现行政策提倡通过以下三种方式开展机构养老的医养结合，即：养老机构新办医疗机构；医疗机构新办养老机构或转型为医养结合机构；医疗机构与养老机构签订“医疗服务绿色通道”类的合作协议。但从推进实践看，养老机构新建卫生室或门诊部，解决不了老人生病在养老机构直接住院的问题，所起作用不大，且其成本较高，有些养老机构因养不起医生和护士无法持续运营最终“人去楼空”导致劳民伤财；大医院新办养老机构，环境条件和医疗保障虽好，但其收费高，加之住院起付线高、报销比例低，一旦老人住院，医保基金支出和个人经济负担都更重，社会效益不好，因此高端医疗资源办养老得不偿失；养老机构与医疗机构签订“医疗服务绿色通道”类的合作协议，由于多数是政府“摄合”、不是市场化运作，缺乏利益驱动协调机制和有效约束，毁约成本低，基本属于搞形式，难以开展实质性合作。

我们通过对机构养老医养结合模式的大量调研得出如下结论：不应提倡中小规模的养老机构内设医疗机构；不应提倡大医院新建养老机构；养老机构与医疗机构的合作应建立在共享资源并能产生“1+1>2”协同效应的基础上，应该谋求更多的医疗机构向养老机构“嵌入式”提供医疗服务（即开展医疗服务整体外包或承接购买医疗服务）。调研发现，目前资源配置效率最高、综合效益最好的机构养老医养结合模式是基层医疗卫生机构新办养老机构以及医疗机构向养老机构“嵌入式”提供医疗服务。

从今后发展趋势看，各种养老方式都必须医养结合，都必须有医疗卫生机构为其提供保障。但养老服务业中的医疗服务不需要高端医疗资源（且大医院“人满为患”，接纳危急重症患者已经非常紧张，“无瑕”顾及养老服务业），从业务分工角度看，基层医疗卫生机构应该优先承担医养结合养老服务的任务。同时，目前大多数基层医疗卫生机构业务“不景气”，迫切需要开拓新业务，只要政府提供的政策保障有力，基层医疗卫生机构应该有开拓医养结合养老服务新业务的积极性。另外，基层医疗卫生机构数量众多、遍布城乡、扎根社区，今后居家养老和社区养老的医养结合必须充分依赖基层医疗卫生机构，且只有让基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务，才能最容易与其现有资源共享并实现“十五分钟服务圈”的服务。因此，基层医疗卫生机构是开展医养结合养老服务的“生力军”。

二、基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务的优势和有利条件分析

基层医疗卫生机构主要有乡镇卫生院、社区卫生服务机构、城镇个体诊所和村卫生室。调研发现，任何基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务都有一些优势和有利条件，都能够实现多方共赢。

1.乡镇卫生院新建护理院的有利条件。一是现有住院床位空置率较高（许多卫生院高达60%以上，并有相当一批乡镇卫生院住院床位全部空闲），可以利用现有空置住院床位开展主要针对失能的养老服务；二是大多数乡镇卫生院职工宿舍基本闲置且多数为平房，拆除后可以就地建设护理院，无需申请新的占地指标；三是部分乡镇合并后乡镇卫生院并没有合并，同一乡镇的两家卫生院相距很近造成医疗资源浪费，完全可以合并腾出更多空间建设护理院或将其一家乡镇卫生院转型为护理院；四是目前大部分乡镇卫生院之间相距太近，随着交通条件的改善导致资源相对浪费，开展养老服务后可减轻浪费资源的程度；五是乡镇卫生院新办护理院后可以更好地承接上级大医院康复或转诊的任务。从实践看，农村失能老人是全社会最“弱势”的群体，同时农村老人患脑血栓后治疗及时性不及城区，这些患脑血栓病老人治愈后多数需要及时康复（如不及时康复往往会造成后遗症），只有乡镇卫生院新建护理院并实施“医康养一体化”，才能有效解决这两类人群的养老和康复问题。    

2.乡镇卫生院托管运营周边的敬老院开展“两院一体”可以实现多方共赢。一是可以有效保障敬老院老人的医疗和身体健康；二是可以将敬老院的资源与乡镇卫生院共享，有效扩展乡镇卫生院发展空间；三是乡镇卫生院借助敬老院的闲置设施资源面向社会开展养老服务，将敬老院的闲置资源向社会开放，可以有力促进农村养老业发展，还可以增加乡镇卫生院收入，提升医务人员绩效工资和福利待遇，调动医务人员工作积极性；四是可以为农村养老业发展培育新的市场主体，大幅增加乡镇卫生院收入，改善医务人员的福利待遇；五是乡镇卫生院接管敬老院后，部分工作人员可以享受养老从业人员的补贴，有利于稳定乡镇卫生院人才队伍；六是乡镇卫生院接管敬老院后，与“公建民营”模式相比，有利于敬老院国有资产的保值增值和资产管理。

调研发现，当地财政对“人头费”全额拨款的乡镇卫生院目前多数处于“人浮于事”的状态，由于工资全部财政发放，当地绩效工资很少，加之“医保限额”政策的束缚，工作缺乏积极性，这说明对乡镇卫生院定位为公益一类事业单位并实施全额拨款的政策并非完全可行。如实施差异化发展策略，差额拨付“人头费”并加大绩效工资比重，鼓励通过开展医养结合和养老服务等路径让其多创收，既可避免“人浮于事”，又能减少财政支出。

3.社区卫生服务机构开展医养结合养老服务的有利条件。调研发现，目前老年人日间照料中心用房大量闲置，而同一社区内的社区卫生服务站用房却十分紧张（目前有许多社区卫生服务机构自行租赁工作场所，高额房租给这些机构的正常工作带来极大“困惑”）。如社区卫生服务站托管运营社区日间照料中心，既实现了医养结合，又解决了用房空置与缺房的矛盾问题，同时其还成为医养结合的“居家社区养老”实体机构增加服务收入，可谓多方共赢。

调研发现，老年人日间照料中心用房大量闲置，要将其用于“居家社区养老”，除了社区卫生服务机构托管运营外，还有其他两条途径：一是社区居委会直接运营，但不能实现医养结合，也不会成为实体机构，实践证明效果不好；二是专业养老机构运营，因为社区日间照料中心规模小，难有规模效益，同时也不能实现医养结合。因此，社区卫生服务站托管运营老年人日间照料中心实现医养结合是资源共享和资源配置效率最高的方式，也是社区卫生服务机构开展医养结合养老服务最有效的“平台”。社区卫生服务站托管运营老年人日间照料中心后，不但对光顾老年人日间照料中心的老人提供优质配套的服务，而且还会发挥“医养结合实体机构”的优势，延长服务链条，对本社区内有医疗保健及相关服务需求的其他老年人及时上门提供个性化服务，更好地带动居家养老，有利于推进医养结合的居家养老加快发展。

4.城镇个体诊所开展医养结合养老服务的有利条件。城镇个体诊所平时医疗服务的工作量不大，要想增加收入，只能是开展养老服务，如与诊所相联举办家庭型养老机构或托管周边养老机构的医疗服务或在社区建立“护理站”并以此为依托开展居家养老，这些养老新业务很容易开展，且是目前医养结合所大力提倡的业务。调研发现，现阶段养老机构新建小型医疗机构的情形很多，这一模式导致医疗保障不足并“劳民伤财”。许多养老机构之所以新建小型医疗机构是现行医养结合政策不完善带来的“负作用”，也与目前对医养结合优化模式总结、宣传和推广应用不够有关，当然也有部分养老机构是为了解决长护险定点机构资质问题。如将城镇个体诊所与养老机构采取“嵌入式”合作申请长护险定点机构，可实现双方“共赢”：一方面，与养老机构新建医疗机构再申请长护险定点机构相比，“嵌入式”合作可大大降低养老机构的运营成本，且养老机构因成为长护险定点机构增加了“院护”和“家护”老人，增加了收入；另一方面，养老机构为个体诊所提供“病号”资源，增加了个体诊所的收入。

5.村卫生室开展医养结合养老服务的有利条件。就村卫生室而言，目前均按公立医疗机构对待，实行基本药物制度和药品零差价政策，由此导致村医收入低、村医队伍不稳，而如何增加村医收入是目前留住村医必须要面对并迫切需要解决好的问题。另外，目前农村幸福院大量闲置的问题也比较突出，如能让村卫生室托管农村幸福院，既实现了医养结合，又解决了村级养老和资源闲置问题，同时还增加了村医收入，实现多方共赢。

另外，由于大部分基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务项目，且多数服务对象是老年人，基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务可以共享资源、多快好省、多方共赢。

总之，针对目前基层医疗卫生机构收入水平低、发展困难且存在资源闲置浪费现象，开展医养结合养老服务是充分利用现有资源、增加收入的重要路径，尤其对部分财政不拨“人头费”、面临生存危机的乡镇卫生院而言，今后进一步发挥潜力和摆脱困境的根本出路在于开展医养结合养老服务。因此，赋予基层医疗卫生机构开展养老服务新职能、敦促所有基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务，是适应目前形势需要、满足居民尤其是老人需求、实现资源共享、增加基层医疗卫生机构和医务人员收入、加快医养健康产业发展的重要举措，是完全可行的。

三、基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务的主要路径

通过前阶段对医养结合优化模式的调研，我们认为，适宜乡镇卫生院开展医养结合和养老服务的主要路径有：在卫生院基础上新建护理院，新增康复和养老服务，开展“医康养一体化”型医养结合和养老服务；托管周边的敬老院，开展“两院一体”型医养结合和养老服务；到养老机构设立分院与其“嵌入式”合作，开展“养老机构+医疗服务整体外包”型医养结合和养老服务；承接小型养老机构购买医疗服务，开展“小型养老机构+购买医疗服务”型医养结合和养老服务。同时还可以与小微型养老机构结盟建立医养结合联合体，小微型养老机构中的老人一旦生病需要住院及时转至联合体的乡镇卫生院住院治疗（因乡镇卫生院有养老服务，住院期间无需家人陪伴，必然会受到欢迎），出院后再转向小微型机构。

适宜社区卫生服务机构开展医养结合养老服务的主要路径有：托管养老综合服务中心或社区老年人日间照料中心，或在没有养老设施的社区建设“护理站”，在完成好基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，再提供社区养老和居家养老医养结合服务，开展“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+居家服务”型、“护理站+居家服务”型医养结合和养老服务；与微型（家庭型）养老机构中的老人通过签约家庭医生高级包服务，开展“微型养老机构+家庭医生签约”型医养结合和养老服务；还可以作为医养结合的实体机构，为空巢老人提供“互联网+身体监测及家庭风险监测设备+居家养老”型医养结合的居家养老服务。社区卫生服务机构还可牵头整合社区养老设施、残联康复设施、个体诊所、药店以及长护险社区护理站等资源共建“社区医康养综合服务中心（站）”，除履行被整合机构原有职能外，还要履行医养结合居家养老服务及全人群健康管理等的职能。

城镇个体诊所开展医养结合养老服务的主要路径有：新建小型养老机构，开展“个体诊所+小型养老机构”型医养结合和养老服务；在社区建立“护理站”（在现有医务人员基础上增加几位护理人员即可），以“护理站”为依托，开展医养结合的居家养老;与小型养老机构毗邻建设或“嵌入式”合作，为小型养老机构提供医疗服务。

村卫生室开展医养结合养老服务主要路径是托管村级养老院或农村幸福院，开展“村卫生室+养老机构”、“村卫生室+农村幸福院”型医养结合和养老服务，还可以同步开展村级居家养老。

社区卫生服务机构、城镇个体诊所、村卫生室所开展的医养结合养老服务，不能解决患病老人在养老机构直接住院的问题，可以再与有住院功能的医养结合机构结盟建立医养结合联合体，一旦有老人需要住院及时转至医养结合机构，出院后再转回，通过“两步走”实现真正意义上的医养结合。 

四、基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务需要破解的障碍及矛盾问题

调研发现，目前阻碍基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务的因素主要有：一是不能“异地行医”政策，有的养老机构与希望合作的医疗机构不同一个行政区域（如不同乡镇），他们之间就很难合作，而该行政区域医疗机构又不愿开展养老服务或不愿合作，医养结合就难以“落地”；二是医疗机构在养老机构成立分支机构审批存在较大困难；三是医保限额政策，乡镇卫生院与养老机构合作，住院病人增加了，且因老人住院花费多、每次住院费用也大大增加，但有的地方医保限额却没有同步增加，直接阻碍乡镇卫生院开展医养结合和养老服务；四是乡镇卫生院到养老机构建立分院开展“嵌入式”医养合作，需要向养老机构投入相应医疗设施，由此加大了乡镇卫生院的运营成本。

调研认为，目前基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务还要破解两个矛盾：

一是养老机构积极性很高与医疗机构缺乏积极性的矛盾。目前看，政府赋予医疗机构开展医养结合养老服务新职能、强力推进基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务、着力解决好医疗机构开展医养结合养老服务的制约因素是化解这一矛盾的关键。 

二是医疗资源紧缺需要高效配置与养老机构大量办“医”分散医疗资源并导致医疗资源利用效率低下的矛盾。目前许多中小型养老机构办医，“抢占”了一部分医疗资源，而养老机构中的医疗服务较少，导致这些医疗资源利用不充分甚至闲置浪费，有悖医养结合共享资源、优化配置资源的初衷。另外，目前大医院“人满为患”，而乡镇卫生院基本医疗萎缩，处于“无事可干”状态，造成医疗资源的闲置浪费，形成医疗资源紧缺与闲置浪费并存的局面，进一步加剧医疗资源利用效率低下的矛盾。目前看，强力推进基层医疗卫生机构开展养老服务、不提倡中小规模养老机构新办医疗机构、大力推行嵌入式医养合作是解决这一矛盾的关键。

五、加快推进基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务的对策建议 

1.赋予基层医疗卫生机构全面开展养老服务的新职能，破除体制障碍。为解决“有需求、无职责、不愿干”问题，建议政府赋予基层医疗卫生机构全面开展养老服务的新职能，指令性要求所有基层医疗卫生机构都要进行养老服务备案、长护险定点服务机构备案并主动想方设法开展医养结合和养老服务，从根本上解决其开展医养结合积极性不高的体制障碍。赋予基层医疗卫生机构养老服务新职能，能够统筹解决农村医疗养老政策落地难问题，是从根本上解决农村医养结合和养老服务业发展滞后问题的治本之策。要结合“放管服”改革，扩大基层医疗卫生机构自主权，对公立机构要实施差异化发展策略，差额拨付“人头费”，加大绩效工资占比，充分调动其开展医养结合养老服务进而增加收入的积极性。为提高社区卫生服务机构尤其是“社区卫生服务站”开展养老服务的积极性，建议将现有公立的“社区卫生服务站”改制为民营机构，或将具备条件的城区个体诊所转型为“社区卫生服务站”，同时要加大布局密度，每个社区居委会至少有一家“社区卫生服务站”。调研发现，目前不承担基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构如民办医院、个体诊所等不能开展家庭医生签约服务，严重制约医养结合养老服务的深入开展。为此，建议所有符合条件的基层医疗卫生机构都可以开展“家庭医生签约服务”，促进家庭医生队伍扩大化。

2.调整优化医养结合政策体系，为基层医疗卫生机构开展医养结合养老服务创造良好环境。具体建议：要允许基层医疗卫生机构尤其是乡镇卫生院在县域范围内跨区域行医；取消其新办分支机构的审批，改为备案制；取消对乡镇卫生院住院医保限额管理；为促进医养结合的居家养老加快发展，医务人员上门诊疗服务视同在医疗机构服务，提供上门服务的机构要投保责任险、医疗意外险、人身意外险等，防范执业风险和人身安全风险。

3.针对制约基层医疗卫生机构开展养老服务中的重点和难点问题，加大政府养老补贴力度。具体建议如下：对乡镇卫生院在中等规模养老机构建立分院开展嵌入式“整体医疗外包服务”的，提供一定的医疗设备补贴（一般为25万-30万元）；对小型养老机构购买基层医疗卫生机构医疗服务实现医养结合的，按符合实际需求的实际购买服务额度给予养老机构给予一定补贴（如20-30%）；对小型养老机构的老人通过家庭医生签约购买高级服务包的给予一定补贴（如30-50%）。为鼓励开展社区养老和居家养老，建议对托管运营老年人日间照料中心具有法人资格的实体社区卫生服务机构，对其所接纳的半失能老人按其平均收费给予一定补贴（如10-20%），对接纳的半失能老人购买意外伤害险给予一定补贴（如50-60%）。为鼓励社区卫生服务机构、城镇个体诊所在没有“老年人日常照料中心”的社区建立“护理站”，以此为依托开展医养结合的居家养老，对建立的“护理站”给予基础设施和设备一定补贴（如1万-2万元）。对社区卫生服务机构作为实体机构面向空巢老人开展“互联网+身体监测和家庭风险设备+居家养老”型服务的，建议政府免费提供监测设备、居家养老软件或给予租赁补贴，并每月发放适量的“养老服务券”（如每月200-300元，月初发放，月末余额收回，且每笔消费只能用一半或更少），以激发居家养老消费需求。

4.依托村卫生室，大力推进村级层面的医养结合养老服务。规模较大村可以新建养老机构或农村幸福院，由村卫生室托管运营，实现村级层面的医养结合。由于农村居民收入偏低，为降低老人入住费用，村集体可以为养老机构或农村幸福院留出部分土地，由低龄且身体健康的“五保”老人负责耕种，甚至还可以养猪、养家禽等补贴生活之需，以实现低成本运营；对困难家庭的失能和半失能老人，可实行“一带一”办法，即老人入住养老机构时让其子女在机构从事护理工作，既方便照顾自己的老人，又让其有一定收入，以解决其经济困难，实现多重效益。同时，还要鼓励村卫生室开展以农村留守老人为重点的村级居家养老服务。

调研组成员： 

朱孟斐   济南大学商学院讲师

朱孔来   济南大学教授、济南咨政绩效评估研究院院长

蔡璇璇   山东省应用统计学会副秘书长

陈维栋   济南咨政绩效评估研究院副院长

李孟林   济南数量经济与技术经济学会副秘书长

张  瑞   山东福康养老服务评估有限公司副总经理