我国的医养结合理论研究和实践探索虽然取得了成绩，但仍有许多不尽人意之处。济南大学朱孔来教授的“医养结合与养老业高质量发展”研究团队认为，今后深化医养结合研究要重点在以下几个方面取得突破：

1.深化对医养结合相关理论问题的研究，加快构建中国特色医养结合理论体系的基本框架，更好地发挥理论指导实践的应有作用。

目前，对医养结合相关理论问题学术界的认识很不一致，亟需深化研究尽快予以明确，统一思想认识。

首先，要深化对医养结合概念、内涵的研究。纵观目前开展的相关研究，理论上对医养结合没有多少创新，一般认为“医养结合是指医疗资源与养老资源相结合”，甚至有许多人把医养结合简单地理解为医疗机构与养老机构的“机械拼凑”式的合作，这些认识不利于有效地指导实践。从医养结合推进实践看，许多医疗机构与养老机构的“机械拼凑”式的合作，表面上签订合作协议，但实质上仍是各干各的，没有形成一个有机体，资源难以优化配置。

目前学术界对医养结合概念、内涵的认识有四种不同的观点，都有一定道理，但我们认为认识深度还不够。我们认为：医养结合并非简单的“医”“养”合作实现资源共享的问题，取得实效的关键是通过“合作”达到“共享”，在“共享”基础上通过“整合”实现“融合”或“协同”，发挥出“1+1﹥2效果”。所以，“医”“养”资源共享融为一体、或通过整合产生协同效应才是真正意义上的医养结合。

其次要深化对医养结合准则或相关标准的研究。从目前医养结合的模式看，尽管类型很多，但从供给侧看可以归纳为两大类，一是同一个主体（即一个机构同时提供医、养服务），我们称之为“单一主体主导的延伸模式”（一体化式）；二是并行的主体，如具有平等关系的养老机构与医疗机构联合提供服务，但必须具有内含关系或嵌入关系的主体，我们称之为“多主体相互嵌入的协作模式”（嵌入式）。对于同一主体的一体化式医养结合，称之为“医养融合”更为合适，这是最为理想的医养结合路径；但目前医和养分离的现实，医养结合更多强调多主体嵌入式的医养协作路径。基于此，我们认为，医养结合可分为医养融合和医养协作两种情况，医养融合或医养协作并产生协同效应是判断是否医养结合的一个重要准则。医养融合必然会提高资源配置效率，医养协作必然会产生协同效应，基于此，我们认为在筛选医养结合优化模式时，应以“资源配置效率最大化”和“协同效应最大化”作为判断标准。

目前，对什么样的机构是医养结合机构认识不清，有广义的认识，也有狭义的认识，需要对医养结合机构判断标准进行论证研究。从今后发展趋向看，医养结合机构要担负更多的社会责任，政府也应加大支持力度，因此，对医养结合机构应有更高的要求并应给予更多的政策支持。我们认为，一体化或嵌入式实现医养结合并具有住院功能的机构才是真正的医养结合机构，应该按这个界定标准研究制定《医养结合机构工作规范和管理指南》。

三是要研究论证医养结合中“医”和“养”谁居主导地位的问题。一般认为，“养”是基础，“医”是保障，“养”应该居主导地位。但“养内设医”与“医内设养”相比，成本高、制约因素多、难度大，而且经济意义小（如小型机构难以解决住院问题且医保报销困难）；而“医内设养”只需在原来基础上增加养老护理员就可以办到，成本低、难度小，一旦老人患病需要住院可以就地解决住院问题，且医保报销相对容易，居民更易接受，经济意义比“养内设医”大得多。

基于此，我们认为目前应明确“医”在医养结合中居主导地位，充分发挥“医”在推动医养结合中的主动性和积极性，“医”应该牵头并带动“养”开展医养结合。另外，还应对医养结合相关理论问题从多个方面进行系统综合研究，加快构建医养结合养老服务理论体系的基本框架。

2.深化医养结合模式案例分析和比较研究，因地制宜筛选医养结合的优化模式应用于实践。

近几年，国家在90个城市开展医养结合试点，但对这些医养结合试点城市案例研究较少；国家卫健委虽公布了200个医养结合典型案例、山东省卫健委公布了75个医养结合典型案例，但没有对这些典型进行案例分析和比较研究，以至于医养结合优化模式的筛选研究基本是“空白”。

医养结合优化模式研究滞后导致有些医养结合政策出现“偏差”，如鼓励养老机构新建医疗机构，鼓励大医院新建养老机构。实践证明，许多中小规模的养老机构新建医疗机构因养不住医生和护士导致“人去楼空”、劳民伤财；许多大医院新建养老机构因浪费高端医疗资源导致得不偿失，社会效益不好；养老机构与医疗机构仅签订“绿色通道”类协议，难有实质性合作。为此，必须加强医养结合优化模式的研究，要根据城区、农村的不同特点，区分机构养老、社区养老、居家养老三种不同的养老方式以及不同发展规模，本着“资源配置效率最大化、协同效应最大化”的原则选择医养结合的优化模式。

目前看，300张床位以上的养老机构应该配套建设有住院功能的综合医院实现“一体化”的医养结合；而中小规模养老机构不应该新建医疗机构，应该通过购买医疗服务实现“嵌入式”医养结合。目前，社区养老和居家养老的医养结合模式基本是“空白”，但实践迫切需要，应该从医养结合机构如何向社区和居家养老提供延伸服务以及社区卫生服务机构托管运营老年人日间照料中心并同步开展居家养老上门服务等方面进行积极探索，尤其对大型医养结合机构，应重点研究探索“机构、社区、居家、互助多个层面融合发展的智慧型、连锁化、集团化”发展模式。  

3.深化对医养结合实践中体制机制障碍和面临“困境”的研究，探索有效的支持政策和保障措施，加快推进医养结合全覆盖。

目前，学术界对医养结合实践中体制机制障碍和存在问题已有不少研究，但深度不够，主要缺乏调研和实践体验，学术者界要注重实践体验和现场调研，要改变研究切入点，从过去的供给侧转向以需求侧为主、从供求两侧同步开展研究。要注重研究如何破解制约医养结合深入推进的两大矛盾（一是养老机构积极性很高与医疗机构缺乏积极性的矛盾；二是医疗资源紧缺需要高效配置资源与养老机构大量办“医”分散医疗资源以及基层医疗卫生机构大量资源闲置并导致医疗资源利用效率低下的矛盾），以寻找理论依据解决体制机制中的障碍。

另外，不能“异地行医”政策、医疗机构设立分支机构审批困难、医养结合机构医保定点难、医保限额等也是深入推进医养结合的“拦路虎”，需要研究突破现行政策的良策，如：允许县区范围内跨区域行医，取消医疗机构新办分支机构的审批，医保定点要向所有医养结合养老机构全覆盖，新建医养结合机构，一旦验收通过要及时办理医保定点，取消对医养结合型养老机构患者住院医保的限额管理，医务人员上门诊疗服务视同在医疗机构服务，在医养结合机构住院但不传染的患者不必进行分区治疗，等等。这些政策能否突破，需要进行慎密的可行性研究。

推进医养结合全覆盖，要明确总体目标、具体的“时间表”、主要路径，要针对如何破解体制机制障碍和面临“困境”来研究相应的保障措施。

4.深化研究对医养结合机构的支持政策，发挥其在推进医养结合全覆盖中“生力军”的重要支撑作用。

医养结合机构是推进医养结合全覆盖的重要支撑力量，在我国养老服务体系建设居“支柱”性的地位。与一般养老机构相比，医养结合机构建设和运营成本高，但目前实践中没有专门针对医养结合机构的支持政策，有失公平，同时目前对医养结合机构也缺乏明确标准。

调研发现，由于缺乏对医养结合机构的标准界定，有些养老机构新建了门诊或与相关医疗机构签订了“医疗服务绿色通道”类的协议都称之为医养结合机构，引起认识上的混乱。目前对医养结合机构既缺乏认定标准，也缺乏有效支持政策（仅享受一般养老机构的政策待遇），这不利于提升医养结合机构服务能力。

为此，要开展如下研究：

一是明确界定医养结合机构标准。医养结合机构应同时具备较高水平的养老、医疗、健康管理等复合功能，既是医疗机构，也是养老机构。

对医疗而言，较高水平意味着机构要具有住院功能；对养老而言，较高水平意味着机构的规模要达到中等及以上；对机构具有的复合功能而言，要么是“医”“养”一体化（即医办养或养办医），要么是多主体“嵌入式”合作，且养老、医疗功能基本并重。因此，一体化或嵌入式实现医养结合、养老床位要达到中等规模并具有住院功能的机构才是真正的医养结合机构。

二是要研究医养结合机构提升服务能力的特殊支持政策。如大幅提高运营补贴（如比一般养老机构提高50%）、全部及时办理医保定点、入住老人在医养结合机构住院医保资金使用不限额等，以鼓励医养结合机构自身主动扩大规模、提升综合实力。

三是要研究医养结合机构自身如何选准医养结合的优化模式。新建机构要确立并运用“医康养一体”型模式，除开展养老、医疗服务外，还开展康复服务，实现医康养一体化发展；一些医疗资源相对闲置的医疗机构转型为护理院等的机构，也可以确立“医疗、养老并重”型模式；现有有住院功能的医疗机构拟向养老机构扩展服务，可以选择“养老机构+医疗服务整体外包”型模式，与就近的养老机构签订合作协议，通过在养老机构设置分院等分支机构并派医务人员到养老机构为其提供整体医疗服务，以整体外包方式承接养老机构所需的医疗服务或称“整体托管养老机构医疗服务”（养老机构为医疗卫生机构提供场所和必要条件，如提供一部分房间作为医疗区）。

四是要研究如何鼓励医养结合结构要全面开展智慧养老。智慧养老是今后养老服务业发展主流方向，医养结合结构理应在智能养老方面发挥带头和引领作用。建议政府对医养结合结构购买所需的信息化管理软件给予50%补贴；对医养结合结构购买智慧养老所必须的智能养老用品，如养老机器人、智能监测床垫、智能护理床等，给予30%的补贴。同时建议政府对所有智能养老用品制造业要出台支持政策，让其享受一般养老服务业的支持政策，通过加快智能养老用品制造业发展以更好地“武装”和带动养老服务业发展。

五是要研究如何鼓励医养结合机构带动小微型养老机构实现医养结合的政策。目前一些小微型养老机构由于规模小、档次低、能力差，独立开展医养结合比较困难，其自身除了运用好“小型养老机构+购买医疗服务”和“微型养老机构+家庭医生签约服务”型模式开展医养结合外，政府还要鼓励与医养结合机构与小微型养老机构加强协作，由医养结合机构帮助其提升能力和水平。如小微型机构一旦有老人需要住院立即转至医养结合机构居住，接受医养结合机构的医疗和生活照料服务，出院后再转回原机构。建议在医养结合机构居住期间政府给予差额补贴（如额外增加费用需个人承担部分政府补30-50%）。鼓励医养结合机构通过吸收小微型养老机构建立医养结合联盟或联合体，以加强对小微型养老机构的业务指导和工作支持。

六是要研究如何鼓励医养结合机构主动向社区养老和居家养老拓展业务。如医养结合机构为主体托管运营“老年人日间照料中心”，将“老年人日间照料中心”的闲置资源利用起来开展医养结合的“社区养老”。“社区养老”规模普遍较小，如不同时开展“居家养老”难有经济效益，为此，还要特别鼓励以医养结合机构为主体，同时托管多个“老年人日间照料中心”开展连锁经营（没有托管“老年人日间照料中心”的可以在社区新建护理站），并在开展“社区养老”基础上，向各个社区有需求的居家老人提供“套餐式”和个性化相结合的居家养老服务，政府对“居家养老”服务提供相应的信息管理平台予以支持，鼓励医养结合机构实施集团化、规模化、连锁化、智慧化发展战略。这样通过医养结合机构的服务能力的提升和带动，实现“机构养老”“社区养老”“居家养老”同步推进、融合发展。

5.研究切实有效的保障措施，解决医养结合工作中“养老机构积极性高、医疗机构缺乏积极性”、“医疗资源紧缺需要高效配置资源与养老机构大量办“医”分散医疗资源以及基层医疗卫生机构大量资源闲置并导致医疗资源利用效率进一步低下”的矛盾。

推动医养结合尤其是“嵌入式”的医养协作，需要同时调动养老机构和医疗机构双方的积极性，但目前医疗机构缺乏积极性是医养结合工作推进中的一大障碍。医养结合的目的是资源共享并提高资源配置效率，但目前许多中小型养老机构办医，“抢占”了医疗资源，而养老机构中的医疗服务较少，导致这些医疗资源利用不充分甚至闲置浪费，有悖医养结合共享资源、优化配置资源的初衷。

目前，大医院“人满为患”，而基层医疗卫生机构“门可罗雀”、资源大量闲置，如何提高基层医疗卫生机构资源利用效率、同时缓解大医院“人满为患”压力是一个难题，社会各界予以高度关注。我们认为，养老业中的医疗服务不需要高端医疗资源，因此不宜提倡大医院开展养老服务；同时中小规模的养老机构“养不起”医生和护士，没有必要新建医疗机构。基层医疗卫生机构最适合开展医养结合和养老服务，但从实践看目前基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务的并不多，并由此导致了农村养老业发展和医养结合严重滞后。

为解决上述矛盾，一方面要研究论证基层医疗卫生机构在开展医养结合和养老服务的“主力军”地位，另一方面要研究基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务的可行性，同时研究基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务的主要路径，尤其是如何开展“嵌入式”的“医疗服务整体外包”和“购买医疗服务”解决中小规模养老机构的医养结合问题需要从理论和实践两方面深入探索。

目前看，基层医疗卫生机构没有养老服务职责，因此还要研究赋予基层医疗卫生机构养老服务新职能的问题，对基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务提出指令性要求。

6.深化研究政府养老补贴中存在的问题，为推动医养结合起到应有的导向作用。

随着养老业发展，财政对养老的补贴越来越多，但由于论证不足、监管和评估不到位等原因，目前存在一些不容忽视问题，如：补贴名目繁多，许多项目受助主体“错位”，碎片化、重复补贴严重，条块管理混乱，导致补贴资金使用效益不佳、财政引导功能不强。

目前的养老补贴政策主要是刺激养老供给，不利于激发养老服务需求，应围绕如何加快推动医养结合，研究养老补贴调整策略以及激发养老需求的有效措施，如：对一级综合医院在中等规模养老机构建立分院开展嵌入式“整体医疗外包服务”的，提供一定的医疗设备补贴；对小型养老机构购买医疗服务实现医养结合的，按符合实际需求的实际购买服务额度给予养老机构给予一定补贴；对小型养老机构的老人通过家庭医生签约、购买高级服务包的给予一定补贴；对目前不享受长护险政策的失能、失智老人（包括不能自理残疾人）入住医养结合型养老机构的给予一定补贴；对城区个体诊所和村卫生室新办养老业务的给予一定补贴；对社区养老服务设施通过托管运营成为医养结合型的实体性机构给予一定补贴；对医养结合机构开展社区和居家养老服务的给予一定补贴。另外，还应研究“养老服务券”在居家养老中的应用。

7.深化研究如何补齐医养结合中的“短板”，加快推进医养结合全覆盖。

目前，医养结合的“短板”主要有三个：一是社区居家养老实现医养结合比较困难，特别是开展居家医疗上门服务虽有很大需求，但目前政策不允许上门提供医疗服务，如何破解是难题；二是农村医养结合和养老服务严重滞后。要补齐这些“短板”，首先要重点研究如何鼓励社区卫生服务机构、医养结合机构托管运营社区养老服务设施，同步开展医养结合的“社区养老”和“居家养老”。

目前社区养老服务设施如“老年人日间照料中心”、“养老综合服务中心”均由政府投资建设，但多数不是实体机构，不是有效的养老业市场主体，目前这些服务设施多数由社区居委会代为运营，没有专职人员，导致设施利用不充分甚至大量闲置。研究由社区卫生服务机构托管运营这些社区养老服务设施（或由开展“社区养老”连锁运营的医养结合机构托管运营）的可行性，既能发挥“社区养老”应有作用，也能以这些社区养老设施为“阵地”或支撑平台再开展“居家养老”；同时要研究对托管运营“老年人日常照料中心”的实体机构的支持政策，如对其所接纳的半失能老人按其平均收费给予一定补贴（如10-20%），对接纳的半失能老人购买意外伤害险给予一定补贴（如50-60%）。

要研究如何鼓励社区卫生服务机构、医养结合机构在没有“老年人日常照料中心”的社区建立“护理站”，并以此为依托开展“居家养老”。为提高社区卫生服务机构尤其是“社区卫生服务站”开展养老服务的积极性，研究将现有公立的“社区卫生服务站”改制为民营机构或将具备条件的城区个体诊所转型为“社区卫生服务站”的可行性。

另外，要研究如何鼓励城区个体诊所新办养老业务，如对城区个体诊所举办的家庭型、微型养老机构验收合格者，执行“机构养老”的相关支持政策；鼓励城区个体诊所在社区建立“护理站”，以“护理站”为依托，开展“居家养老”，政府对护理站基础设施建设给予一定补贴。要研究如何在充分发挥“家庭养老”优势的基础上开展“居家养老”。

“居家养老”是最重要的养老方式，但目前发展严重滞后，究其原因是缺乏适宜的运营主体和适宜的市场化发展路径。“居家养老”区别于“家庭养老”的最大特点是由非家庭成员为老人提供社会化和市场化服务。

对非空巢家庭而言，“家庭养老”仍占较大比重，社会化和市场化服务仅仅是补充，为充分现有资源，应在发挥“家庭养老”优势的基础上，研究如何将基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务、物业、家政等资源一并纳入到“居家养老”服务中，研究“家庭养老+物业或家政+家庭医生签约”型的模式。

为加快推广这一模式，研究相关支持政策（采取租房补贴、物业费补贴等方式），一方面鼓励子女与老人同住；另一方面要鼓励物业或家政公司开展“居家养老”服务（如采取免费养老培训、免费提供社区服务场所、免费提供“居家养老”所需的信息管理平台、减免税费等）；再一方面还应对开展“居家养老”的老人“家庭医生签约服务”给予一定补贴。

对“居家养老”的上门医疗服务问题，要研究借鉴国外现代居家医学开展居家医疗的问题。要大规模开展市场化并医养结合的“居家养老”，要突出“居家养老”的重点人群，一般非空巢老人家庭因有家人照顾对外来人的市场化服务需求不强烈，只有空巢老人尤其是半失能、高龄的空巢老人需求最为强烈,要重点解决好居家老人（尤其是空巢老人）最困惑的问题，即老人在家中一旦发生跌倒、急病昏倒等个人无力解决的突发状况要能够及时得到救助，为此应该让老人用上可穿戴监测和家庭风险监测设备，对其身体状况进行24小时远程监控，同时建设“远程监控云平台”承诺及时解决好老人身体的突发状况， 同时还要研究如何实施“套餐式”和个性化相结合服务，分不同的“居家服务包”，有基本服务，也要有个性化服务（政府的“托底”服务通过政府购买服务来实现），同时要有专业的信息管理平台，只有这样才能“保底”并实现规模化运营。

一般小型机构开展“居家养老”难以规模化和连锁化发展、难以取得规模效益，为此要研究支持以医养结合型的实体机构为主体开展“居家养老”，并与“社区养老”同步推进。

针对“空巢”老人，要研究加快推行“互联网+监测设备+实体性服务机构”型居家养老模式的支持政策，如政府对“远程监控云平台”建设给予一定补贴，由政府免费提供可穿戴健康监测设备或给予租赁补贴，每月发放适量的“养老服务券”刺激养老消费（如每人每月200元，单笔消费只能用三分之一，当月用不完成原渠道收回）等；对提供医养结合“居家养老”的服务机构，政府在安排政府购买服务项目时再给予一定支持，促其加快向集团化、连锁化、规模化方向发展。

针对农村医养结合和养老服务这个“短板”，一方面要研究乡镇卫生院如何全面开展医养结合（前面已有论述，在此不再赘述），另一方面要研究如何依托村卫生室，大力推进村级层面的医养结合。

如规模较大村可以新建养老机构或农村幸福院，由村卫生室托管运营，实现村级层面的医养结合。由于农村居民收入偏低，为降低老人入住费用，村集体可以为养老机构或农村幸福院留出部分土地，由年龄小且身体健康的“五保”老人负责耕种，甚至还可以养猪、养家禽等补贴生活之需，以实现低成本运营；对困难家庭的失能和半失能老人，可实行“一带一”办法，即老人入住养老机构时让其子女在机构从事护理工作，既方便照顾自己的老人，又让其有一定收入，以解决其经济困难，实现多重效益。同时，还要鼓励村卫生室开展“居家养老”服务。对这两大“短板”有必要设立单独子课题予以深化研究。

8.深化研究医养结合与养老服务业高质量发展的关系，通过推进医养结合全覆盖以更好为养老服务业高质量发展贡献力量。

医养结合是养老服务的核心内容，今后所有养老方式都有实现医养结合，二者必须同步研究。对养老服务业发展要研究未来发展趋势和发展方向，如：社会力量将成为养老业投资运营的主体力量，养老服务市场主体将以营利性的企业为主，取消“公建公营”、对“公建民营”进行混合所有制改革、对民非性质的养老机构改制为企业是大势所趋；养老服务市场主体规范化、标准化运营是未来主旋律；“机构养老”向“社区养老”和“居家养老”提供延伸服务具有必然性，机构养老服务将与居家和社区养老服务融合发展、一体化发展是必然趋势；集团化、规模化、专业化、社区化、连锁化将成为未来养老服务业发展的主要态势，养老机构必须达到适度规模，必须依托社区发展并向社区和居家提供延伸服务和连锁化经营，才能拥有更高的市场竞争力；老人精神需求越来越强烈，消费层级化特征越来越明显，养老服务将更趋亲情化、人性化、多元化、差异化方向发展；旅居养老、基于时间银行的互助养老将成为时尚，并成为养老服务体系的重要组成部分，老人将会循“基于时间银行的互助养老（为高龄老人服务）→旅居养老→居家养老→社区养老→入住养老机构”顺序开展和享受养老服务；养老业中的医养结合服务将呈现常态化，所有的养老方式都应该有“医”的参与、必须有医提供坚实保障，都应是医养结合型的；医疗卫生机构将会被赋予养老服务新职能，尤其是基层医疗卫生机构将成为提供医康养一体化养老服务的主体力量；智慧养老越来越普及化、常态化，任何养老方式都将建立在互联网、物联网基础上，信息化、智能化技术在养老中的应用越来越广泛，智慧健康养老新产品、新业态将会越来越多。

另外，还要研究养老服务业发展存在的一些矛盾或称制度困境，如一方面说养老供给总量不足应大力发展，而现有养老床位和社区养老设施却大量空置；一方面说居家社区养老是基础、应大力发展，但实际发展严重滞后，且真正市场化开展的居家社区养老项目极少（现有“红火”项目均是政府大部分“买单”）；一方面说养老服务业是效益可期的朝阳产业，但目前多数经营者不盈利甚至亏损；一方面说要以市场为主配置资源，但目前政府是最大主体，不同主体间不公平竞争；一方面政府对养老补贴不断增多，但市场价格仍居高不下，老人得到实惠不多。要分析“制度困境”的原因，研究如何破解的措施。

(本文执笔人：朱孔来，济南大学二级教授，福康养老专家服务团常务副团长；联系方式:13969012678)