1.调整医养结合的现行政策，破除政策障碍。

不提倡中小规模的养老机构内设医疗机构（因成本太高），不提倡大医院尤其是三级医院新建养老机构和康复中心（容易造成高端医疗资源浪费），要强力推进乡镇卫生院、社区卫生服务机构、城区个体诊所、村卫生室全面开展医养结合和养老业务；养老机构与医疗机构的合作应建立在共享资源基础上，要谋求更多的医疗机构向养老机构“嵌入式”提供医疗服务（即开展医疗服务外包和购买医疗服务）。要允许县域范围内跨区域行医，取消医疗机构新设分支机构审批（改备案并加强监管），医保定点要向所有医养结合机构全覆盖，新建医养结合机构一旦验收通过要及时办理医保定点，取消对医养结合机构患者住院医保的限额管理；为促进“居家养老”，应进一步完善医家医疗相关政策，医务人员上门诊疗服务视同在医疗机构服务，提供上门服务的机构要投保责任险、医疗意外险、人身意外险。为提高医养结合机构资源利用效率，对需住院但不传染的患者不必进行分区治疗，可以直接利用养老床位开展治疗。要以解决失能、失智老人的生活照料为判断依据，调整长期护理险享受对象的认定标准，让更多的失能、失智老人享受相应待遇。

2.大力宣传和推广运用医养结合优化模式，重点支持“嵌入式”医养结合。

3.赋予基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务的新职能，解决医疗卫生机构开展医养结合不积极问题。

“养老机构积极性很高而医疗机构缺乏积极性”是制约医养结合的基本矛盾，目前看，“医”的积极性不高是矛盾的主要方面，因此如何调动“医”的主动性和积极性是解决这一矛盾的关键。有调查资料显示，在各项养老服务中，老年人普遍认为医疗服务最重要。

笔者认为，目前应明确“医”在医养结合中居主导地位，采取“硬”措施全方位强力推进所有医疗卫生机构全面开展医养结合。建议赋予基层医疗卫生机构开展医养结合和养老服务的新职能，具体如下：一级综合医院要全部托管现有敬老院或新建养老机构实现“两院一体”或“医康养一体”，鼓励医疗卫生机构通过“医疗服务整体外包”和“承接购买服务”向中小型养老机构嵌入式提供医疗服务（不提倡300张床位以下的养老机构办医）；

所有社区卫生服务机构及村卫生室都要开展养老服务；城区的“老年人日间照料中心”由社区卫生服务机构托管运营；农村幸福院由村卫生室托管运营。二级综合医院不提倡新建养老机构，可考虑设立老年病科或康复中心。基层医疗卫生机构是开展医养结合的“生力军”，要以解决好基层医疗卫生机构面临困境和问题为着力点出台具体支持政策，尤其应取消其“医保限额”，扩大自主权并加大绩效工资奖励力度，充分调动其开展医养结合和养老服务的积极性。

4.取消长期护理保险中的“家护”服务，引导更多的失能老人入住养老机构。

目前长护险中的“家护”服务仅限于医疗和康复的护理，相关治疗仍需到医疗卫生机构，且“家护”服务医保支出不菲。调研发现，“家护”服务对象多为失能老人，其最大困境不是护理问题，而是外出接受治疗时的往返“路途之苦”。虽然“家护”服务能解决一些问题，但并没有解决其最大的困境，且家人照料过程中仍需投入较多时间和精力，资源利用效率较低，尤其是医保资金支出不经济。取消长护险中的“家护”无论对服务对象及其家庭，还是对养老机构和全社会都有好处：对服务对象而言，取消“家护”后，更多人可能入住医养结合机构，可使服务对象得到更好的综合照料；对服务对象家庭而言，失能老人入住养老机构后，可以“解放”出家庭劳动力投入其他工作，同时与不享受长护险相比，还能节省出与长护险中的“家护”医保支出同等的费用支出；对医养结合机构而言，“家护”变成“院护”，能够增加机构收入；对全社会而出，“家护”变成“院护”可以节省医务人员服务往返路途中的时间，节约成本，减缓医务人员紧缺压力，提高资源配置效率，提高养老服务业增加值。

5.鼓励社区卫生服务机构、医养结合机构托管运营社区养老服务设施，同步开展医养结合的“社区养老”和“居家养老”。

目前社区养老服务设施如“老年人日间照料中心”、“养老综合服务中心”均由政府投资建设，但多数不是实体机构，不是有效的养老业市场主体，目前这些服务设施多数由社区居委会代为运营，没有专职人员，导致设施利用不充分甚至大量闲置。建议首先由社区卫生服务机构托管运营这些社区养老服务设施（或由开展“社区养老”连锁运营的医养结合机构托管运营），既发挥“社区养老”应有作用，也能以这些社区养老设施为“阵地”或支撑平台再开展“居家养老”。建议对托管运营“老年人日常照料中心”的实体机构，对其所接纳的半失能老人按其平均收费给予一定补贴（如10-20%），对接纳的半失能老人购买意外伤害险给予一定补贴（如50-60%）。鼓励社区卫生服务机构、医养结合机构在没有“老年人日常照料中心”的社区建立“护理站”，以此为依托开展“居家养老”。建议政府对开展“居家养老”而建立的“护理站”给予基础设施和设备一定补贴（如1万-2万元）。为提高社区卫生服务机构尤其是“社区卫生服务站”开展养老服务的积极性，建议将现有公立的“社区卫生服务站”改制为民营机构，或将具备条件的城区个体诊所转型为“社区卫生服务站”；同时，要加大布局密度，每个社区居委会至少有一家“社区卫生服务站”。

6.鼓励城区个体诊所新办养老业务，为医养结合全覆盖贡献力量。

对城区个体诊所举办的家庭型、微型养老机构验收合格者，执行“机构养老”的相关支持政策。鼓励城区个体诊所在社区建立“护理站”，以“护理站”为依托，开展“居家养老”，政府对护理站基础设施建设给予一定补贴（如1万-2万元）。

7.尝试在社区整合资源共建“医康养综合服务站”。

解决社区医康养资源共享不够、资源闲置浪费、资源利用效率不高、居家社区养老发展滞后、居民在社区难以享受到医康养一体化的综合服务等一系列问题，我们认为最佳路径是整合相关资源共建“社区医康养综合服务站”。共建的“社区医康养综合服务站”除具有社区卫生服务机构、老年人日间照料中心或养老综合服务中心、健康养生机构、康复机构、“长护险护理站”等服务机构的基本职能外，还要赋予其履行医养结合居家养老服务及全人群健康管理等的新职能。

具体路径是：以现有社区卫生服务机构或有条件的医养结合机构为核心进行“共建”并申请注册具有独立法人资格的非营利机构；“社区医康养综合服务站”托管本社区的养老服务设施及残联设在社区的康复机构，兼并周边的个体诊所、药店及“长护险护理站”。政府对“社区医康养综合服务站”要加大政策支持，具体建议如下：

（1）所在街道办事处及社区居委会为“社区医康养综合服务站”无偿提供工作场所和房屋，并尽可能与社区居委会及其他公共服务机构连在一起，以利更大范围、多层次推进资源共享；（2）取消“门诊医保报销限额”政策，门诊用的非基本药物可以医保报销，使更多的在社区可以治愈的患者留在社区。当然，为降低门诊医保支出额度，也可以适度降低门诊医保报销比例）；   （3）对术后伤病人在“社区医康养综合服务站”进行康复的患者要纳入医保报销范围；（4）为解决长护险“家护”服务资源利用“不经济”问题，指令性要求“长护险定点服务机构”在提供“家护”服务时要同步开展一系列由老人自费的其他服务项目，借长护险政策助推市场化居家养老；（5）为解决医务人员提供上门医疗服务风险大、服务不到位问题，建立“居家医疗上门服务规范及风险防范制度”、建立“居家医疗服务风险防范基金”，做到所有的居家养老服务均包含上门医疗服务并风险可控；（6）为实现对全人群健康管理的全覆盖，指令性要求每个人都要在其住所或工作场所附近的“社区医康养综合服务站”建立健康档案并与医保卡“绑定”，在特定区域的范围内，无论接受医康养的任何服务，都及时进入其健康档案；（7）地方政府视财力对不同类型人群的健康养生、康复给予差异化的“健康消费券”补贴（其使用要求与“养老服务券”类同），以激发居民健康消费需求；（8）将现有“医保卡”升级为“健康卡”，助推为医疗为核心向以健康为核心转变。

8.鼓励小微型养老机构与医养结合机构加强协作，提升其医养结合的能力和水平。

小微型养老机构规模小、档次低、能力差，除了运用好“小型养老机构+购买医疗服务”和“微型养老机构+家庭医生签约服务”型模式开展医养结合外，政府还要鼓励与医养结合机构加强协作，由医养结合机构帮助其提升能力和水平。如小微型机构一旦有老人需要住院立即转至医养结合机构居住（不必家人陪同住院），接受医养结合机构的医疗和生活照料服务，出院后再转回原机构。对小型养老机构通过购买医疗服务开展医养结合的，按符合实际需求的实际购买服务额度给予养老机构一定补贴（如20-30%）；对入住小微型养老机构的老人通过家庭医生签约并购买高级服务包开展医养结合的给予一定补贴（如30-50%）；对小微型养老机构的老人生病后到医养结合机构住院及住院期间与入住原机构相比额外新增费用给予差额补贴（如额外增加费用需个人承担部分政府补30-50%）；同时也要鼓励医养结合机构通过吸收小微型养老机构建立医养结合联盟或联合体，以加强其对小微型养老机构的业务指导和工作支持。

9.依托村卫生室，大力推进村级层面的医养结合。

规模较大村可以新建养老机构或农村幸福院，由村卫生室托管运营，实现村级层面的医养结合。由于农村居民收入偏低，为降低老人入住费用，村集体可以为养老机构或农村幸福院留出部分土地，由年龄小且身体健康的“五保”老人负责耕种，甚至还可以养猪、养家禽等补贴生活之需，以实现低成本运营；对困难家庭的失能和半失能老人，可实行“一带一”办法，即老人入住养老机构时让其子女在机构从事护理工作，既方便照顾自己的老人，又让其有一定收入，以解决其经济困难，实现多重效益。同时，还要鼓励村卫生室开展“居家养老”服务。

10.调整“居家养老”发展思路，在充分发挥“家庭养老”优势的基础上鼓励医养结合的实体机构作为主体开展连锁化、规模化“居家养老”。

“居家养老”是最重要的养老方式，但目前发展严重滞后，究其原因是缺乏适宜的运营主体和适宜的市场化发展路径。“居家养老”区别于“家庭养老”的最大特点是由非家庭成员为老人提供社会化和市场化服务。“居家养老”面向一家一户，单体小但规模大，只有做广、做细，实行规模化、连锁化甚至集团化经营才能产生规模效益并可持续发展。

要大规模开展市场化并医养结合的“居家养老”，我们认为应该明确以下几点：一是要突出“居家养老”的重点人群，一般非空巢老人家庭因有家人照顾对外来人的市场化服务需求不强烈，只有空巢老人尤其是半失能、高龄的空巢老人需求最为强烈；二是要重点解决好居家老人（尤其是空巢老人）最困惑的问题，即老人在家中一旦发生跌倒、急病昏倒等个人无力解决的突发状况要能够及时得到救助，为此应该让老人用上身体及家庭风险监测设备，对其身体状况及家庭风险状况进行24小时远程监控，同时建设“远程监控云平台”承诺及时解决好老人身体的突发状况；三是应该实行会员注册制，实施“套餐式”和个性化相结合服务，分不同的“居家服务包”，有基本服务，也要有个性化服务（政府的“托底”服务通过政府购买服务来实现），同时要有专业的信息管理平台，只有这样才能“保底”并规模化运营；四是应在社区建立“护理站”，也可以通过托管运营现有的“老年人日间照料中心”，实现“15分钟服务圈”的快速服务。

一般小型机构开展“居家养老”难以规模化和连锁化发展、难以取得规模效益，为此建议重点支持以医养结合型的实体机构为主体开展“居家养老”，并与“社区养老”同步推进。对非空巢家庭而言，“家庭养老”仍占较大比重，社会化和市场化服务仅仅是补充，为充分现有资源，应在发挥“家庭养老”优势的基础上，将基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务、物业、家政等资源一并纳入到“居家养老”服务中。因此对非空巢家庭建议推广运用“家庭养老+物业或家政+家庭医生签约”型模式，其消费支出较低，也符合传统习惯，应该能够被更多居民家庭所接受。

为加快推广这一模式，建议政府出台相关政策（采取租房补贴、物业费补贴等方式），一方面鼓励子女与老人同住；另一方面要鼓励物业或家政公司开展“居家养老”服务（如采取免费养老培训、免费提供社区服务场所、免费提供“居家养老”所需的信息管理平台、减免税费等）；再一方面还应对开展“居家养老”的老人“家庭医生签约服务”给予一定补贴。对“空巢”老人要推广运用“实体性养老综合服务机构+老人自我服务+身体监测及周边风险监测”的居家养老模式。

建议政府对“远程监控云平台”建设给予一定补贴（如50%的），对在平台上注册的“居家养老”适宜服务对象，由政府免费提供健康及家庭风险监测设备或给予租赁补贴，每月发放适量的“养老服务券”刺激养老消费（如每人每月200元，单笔消费只能用三分之一，当月用不完成原渠道收回）；对提供医养结合“居家养老”的服务机构，政府在安排政府购买服务项目时再给予一定支持，促其加快向集团化、连锁化、规模化方向发展。

11.制定医养结合机构服务指南和管理指南，加大对医养结合机构的支持力度。

医养结合机构是推进医养结合全覆盖的重要支撑且建设和运营成本高，但目前实践中没有专门针对医养结合机构的支持政策，有失公平，同时目前对医养结合机构也缺乏明确标准。调研发现，由于缺乏对医养结合机构的标准界定，有些养老机构新建了门诊或与相关医疗机构签订了“医疗服务绿色通道”类的协议都称之为医养结合机构，引起认识上的混乱，同时由于缺乏明确的认定标准，医养结合机构发展缺乏明确的导向性，导致其综合服务能力弱，特别是带动中小型养老机构发展以及向社区养老和居家养老提供延伸服务的能力较差。特提出如下建议：

（1）明确医养结合机构的认定标准。我们认为，一体化或嵌入式实现医养结合、养老床位100张以上并具有住院功能的机构才是真正的医养结合机构。内部设立诊所、护理中心、护理站等不具有住院功能的养老机构以及虽能在机构内解决住院、但养老床位较少的大型医疗机构均不能称之为医养结合机构。建议按这个标准重新认定医养结合机构并研究出台相应支持政策。

（2）围绕提升医养结合机构综合服务能力出台特殊政策。医养结合机构建设成本和运营成本高，要提升其综合服务能力，需要政府出台专门的支持政策：如大幅提高建设补贴和运营补贴（如比一般养老机构提高50%）；为医养结合机构全部及时办理医保定点；入住老人在医养结合机构住院医保资金使用不限额等，以鼓励医养结合机构自身主动扩大规模、提升综合实力。

（3）指令性要求符合条件的机构特别是乡镇卫生院和社区一级综合医院通过深化改革成为医养结合机构。建议政府指令性要求现有中等规模以上养老机构（入住100位以上老人）全部成为医养结合机构：300人以上的大型机构通过新建有住院功能的综合医院成为医养结合机构；100-300人的中型机构通过医疗服务整体外包形式与有住院功能的综合医院合作并在养老机构内部设置分院成为医养结合机构。对目前不是医养结合机构的大中型养老机构，要求在规定时间内改革成为医养结合机构，否则取消相应的养老机构政策支持。

（4）鼓励医养结合机构带动小微型养老机构实现医养结合，并对小微型养老机构开展医养结合给予大的支持。对医养结合机构通过吸收小微型养老机构建立医养结合联盟或联合体并实现高层次医养结合的给予一定补贴（如每吸收一个小微型机构补贴1万元）。

（5）鼓励医养结合机构主动向社区养老和居家养老拓展业务、延伸服务。针对目前一些“小公司”托管社区养老服务设施开展社区养老难以医养结合、难以实现规模化和连锁化等现实问题，要大张旗鼓地鼓励和推动以医养结合机构为主体同时托管多个“老年人日间照料中心”开展连锁经营（没有托管“老年人日间照料中心”的可以在社区新建护理站），在开展医养结合“社区养老”基础上，向各个社区有需求的居家老人提供医养结合的居家养老服务。

（6）鼓励医养结合结构全面开展智慧养老。智慧养老是今后养老服务业发展的主流方向，医养结合结构理应在智慧养老方面发挥带头和引领作用。建议政府对医养结合结构购买所需的信息化设备或管理软件给予一定补贴（如50%）；对医养结合结构购买智慧养老所必须的智能养老用品，如养老机器人、智能监测床垫、智能护理床等给予一定补贴（如20-30%）。同时建议政府出台智能养老用品制造业支持政策（如让其享受现有养老服务企业同等的支持政策），通过加快智能养老用品制造业发展以更好地“武装”和带动养老服务业发展。

12.建立医养结合监测体系，加强宏观调控和管理服务。
基层医疗卫生机构是开展医养结合的“生力军”并在医养结合中居“主导”地位，政府要指导各个基层医疗卫生机构和医养结合机构制定医养结合发展规划或计划，全面开展医养结合和养老服务。为监测医养结合进程和运行状况，要建立医养结合统计信息监测和服务质量综合监管制度，对各类养老服务机构、对各医疗卫生机构、各医养结合机构、各医养结合型的实体机构所开展医养结合和养老服务实施统计信息按月上报制度，每半年进行一次抽样调查，建立一套完善的监测体系。建议每年进行一次绩效考核并根据考核结果兑现补贴政策，尤其要加大对医养签约合作机构的考核力度，重点考核协议条款落实情况，督促其开展实质性合作。为实现2022年所有养老服务医养结合的全覆盖目标，建议政府对没有开展医养结合的相关主体一律不再享受相关养老政策补贴，并责令限期整改，逾期整改不到位的责令停业。