近几年，各地医养结合工作取得了很大成绩，但推进速度缓慢，离“各种养老方式实现医养结合全覆盖”还有很大差距。

济南大学朱孔来教授的“医养结合与养老业高质量发展”研究团队经过调研认为，医养结合目前存在十个方面的问题及障碍。

1.工作推进中的形式主义比较严重，市场化运作差。

从总体情况看，医养结合雷声大、雨点小（有效支持政策少）；政府主导多，市场化运作少；签协议、做“表面文章”多，实质性合作及协同发展少，养老机构积极，医疗机构不积极；二三级医疗机构参与医养结合多，基层医疗卫生机构参与少。特别是为了落实政府推进医养结合的指令，养老机构与医疗机构不得不签订“医疗服务绿色通道”类协议，但许多机构之间签订协议后并未开展实质性合作，其原因是签订协议不是市场驱动下的主动行为，而是在政府主导下“不得不签”的被动行为。

另外，卫健部门虽然将“家庭医生签约服务”作为“居家养老”医养结合的重要举措，但这一举措仅解决了医疗服务，并没有解决社会化、市场化的生活照料服务，而且还存在“签而不约”问题。

2.医养结合覆盖率低，发展不平衡。

据调研，目前大型机构（入住300人以上）以及医疗机构举办的养老机构基本都实现了医养结合。在中型养老机构（入住100-300人）中，部分采用“大养老+小医疗”型，约占50%；运用“养老机构+医疗服务整体外包”型模式实现“嵌入式”医养结合约占10%；与医疗机构签订了“医疗服务绿色通道”类协议、实现“表面上”医养结合的约占20%；20%左右的机构没有开展医养结合。

在小型养老机构（入住100人以下）中，采用“养老机构+医疗服务整体外包”型模式实现“嵌入式”医养结合的约占10%，与医疗机构签订了“医疗服务绿色通道”类医养结合的协议的约占10%，80%左右的机构没有开展医养结合。城区微型养老机构和村级养老机构基本都没有实现医养结合。“社区养老”和“居家养老”以及村级层面的医养结合基本没有“破题”。总体来看，与实现“所有养老方式医养结合全覆盖”的目标相比差距还很大。

3.部分主流医养结合模式存在明显缺陷。

目前实践中的医养结合模式并非都是适宜模式，有些地方由于医养结合模式不当，造成资源利用不充分甚至损失浪费，影响了医养结合的绩效和机构应有的经济效益。

如在养老机构内部新建小型医疗机构（如医务室、门诊部等）实现医养结合，这一模式不能解决需住院老人在养老机构直接住院的问题，难以解决医养结合应有的医疗保障，且新增医生和护士费用也较高，许多养老机构新建的医疗机构试运行一段时间后难以坚持下去，最终“人走楼空”导致“劳民伤财”。

再如规模较大的医疗机构新建小型养老机构，其养老环境和医疗保障条件虽好，但社会效益不好，大医院本来就“人满为患”，这一模式对高端医疗资源利用不经济往往得不偿失。

还有一些养老机构与邻近的医疗机构签订医养结合协议，医疗机构为养老机构患者就医提供“绿色通道”，但较难开展实质性合作（如养老机构有老人需要住院，虽协议要求优先到合作的医疗机构住院，但患者家属不一定同意，也可能到规模较大、更放心的医院住院），这个模式基本属于“搞形式”。

上述模式均存在明显缺陷，但目前医养结合实践中却运用较多，这就需要对现行医养结合政策进行“反思”（中小规模的养老机构不应该办医疗却大量办、大型医疗机构不应该办养老却大量办，基层医疗卫生机构应积极开展养老服务，应干却未干）。

4.基层医疗卫生机构开展医养结合的积极性不高。

基层医疗卫生机构最适合兴办养老机构、开展养老服务，但目前多数为公益一类事业单位，政府全额拨款，缺乏应有的绩效奖励机制和经营自主权，加之老年群体容易发生医疗纠纷和养老业低利润等多方面的原因，大多数基层医疗卫生机构都不愿新办养老业务，对全面推进医养结合形成阻力。

5.在养老机构医保定点困难。

目前在药店、个体门诊都能刷医保卡，但在有医疗机构的养老机构多数没有医保定点，不能刷医保卡（如山东有医保定点的机构仅占5.4%），严重影响养老机构业务发展，尤其是一些投巨资新建的大型医养结合机构，需运行半年或一年之后才能给办理医保定点，对机构发展制约很大。

6.老人在医养结合机构住院，其住院区必须与养老区分开的“规定”造成资源浪费。

如有些医养结合机构，老年人一旦生病住院，按目前规定需要从“养老区”搬到“住院区”进行治疗，来回搬房间既折腾老人，还同时占用养老床位和住院床位导致资源浪费（理论上说，既然医养结合就应该做到“利用同一张床位能享受医疗和养老两项服务”）。

调研发现，老人在住院期间其养老床位闲置，有的养老机构可能将床位费退还给住院老人，有的则不退，既会影响机构效益，也会加重老人经济负担，同时老人住院期间离开熟悉的养老环境和熟悉的养老护理员，对其身心健康也带来不利影响。当然，养老与住院分区虽对控制疾病传染有利，但严重浪费床位资源。我们认为，由于老人所患疾病多数不传染，大多数老人在“养老区”进行住院治疗是完全可行的，没有必要“一刀切”。这一问题，影响一部分养老机构开展医养结合的积极性。

7.“医保限额”给医养结合机构带来很大困惑。

有些基层医疗卫生机构开展了医养结合业务或到养老机构开办分院，但“医保额度”没有得到相应追加，严重影响医疗机构开展养老服务的积极性。有些本来可以就地住院的老人，因医保受限原因，不得不到大型医疗机构住院治疗，既加重了患者负担，也多支出了医保资金。
     8.不能“异地行医”政策阻碍医养结合的全面推进。

调研发现，有的养老机构与希望合作的医疗机构不同一个行政区域（如不同乡镇），他们之间就很难合作，而该行政区域医疗机构又不愿开展养老服务或不愿合作，医养结合就难以“落地”。

9.医疗机构在养老机构成立分支机构行医审批存在较大困难。

调研发现，许多有住院功能的医疗机构到养老机构设立分支机构行医需要办理相应审批手续，如在养老机构设立分院或康复科、老年病科等都需要严格审批，有些门槛较高，审批存在较大困难，严重阻碍“嵌入式”医养结合的推进。

10.长期护理保险覆盖面低与不公平、资源浪费并存。

长护险政策是好政策，在很大程度上缓解失能老人家庭困难，但调研发现，长护险政策在实际执行中还存在很多问题。

如长护险“专护”，有的服机构将服务对象的生活照料外包给第三方机构，由第三方机构另外收费，损害了服务对象的应有利益。再如长护险“院护”补贴应发给服务对象，但许多地方发给服务机构，服务机构要求服务对象提供发票再去报销，有的以提高服务标准为名还“克扣”一部分补贴。

长护险“家护”服务存在问题较多，主要是没有覆盖城乡居民，各地掌握的评定标准差异较大导致不公平，有的地区掌握标准低，特别是对“家护”认定要求不严，存在“不该享受的却享受了”，还有的地方把家护补贴发给子女，定点服务机构只开展巡护指导（子女伺候自己的老人本是天经地义的事情，结果还领到政府的补贴，“忹花了”政府补贴），造成医保资金利用不经济甚至存在透支风险。“家护”服务平均每天服务1个小时，另23个小时还需要靠家庭服务，有的服务机构从现有服务项目中专挑“好干”的项目，没有解决老人诸如洗澡等刚需问题，不能从根本上解决失能老人居家养老问题。

(本文执笔人：朱孔来，济南大学二级教授,福康养老专家服务团常务副团长；联系方式:13969012678)