近年来，我国医养结合工作虽然取得了很大成绩，但也有运用的医养结合模式不当导致资源利用不充分甚至损失浪费的现象。如：许多中小型养老机构新建医疗机构，由于成本高难以持续导致劳民伤财；许多大医院新建养老机构，浪费高端医疗资源得不偿失；有些养老机构与医疗机构被“拉郎配”合作，养老机构留出医疗服务房间，但医疗机构利用不充分造成闲置浪费；许多养老机构与医疗机构签订“医疗服务绿色通道”类协议，基本属于搞形式，难有实质性合作。产生这些问题的原因虽很多，但主要是对医养结合优化模式的研究和推广运用不够造成的。济南大学朱孔来教授的“医养结合与养老业高质量发展”研究团队对各种医养结合主要模式进行了全面深入调研，筛选确定了一批不同养老方式、不同养老服务主体开展医养结合的优化模式，并就如何加快推广运用医养护结合优化模式提出了相应建议，供参考。

一

医养结合基本准则和医养结合优化模式的判断标准

二

“机构养老”医养结合的优化模式

理论上说，“社区养老”与“居家养老”相互支撑、密不可分，二者应同步融合发展才能提高资源配置效率。理由是：“居家养老”要实现迅速上门服务必须在社区建立工作站作为依托，社区工作站只有同时开展“社区养老”才能有范围经济；“社区养老”设施的规模普遍较小，如不同时开展“居家养老”而单纯开展“社区养老”，难有经济效益。基于此，我们认为在工作指导上应该将“社区养老”“居家养老”合并为“居家社区养老”。“居家社区养老”适宜推广运用的医养结合优化模式主要有：

1.“医养结合机构+老年人日间照料中心（社区护理站）+居家服务”型。以医养结合机构为主体，同时托管多个“老年人日间照料中心”，免费使用“老年人日间照料中心”的房屋等设施，承担起社区老人的日托生活照料和医疗服务等工作（没有托管“老年人日间照料中心”的，可在社区新建护理站）；在开展“社区日托”的基础上，以此为依托再向社区有需求的居家老人提供“套餐式”和个性化相结合的“居家养老”服务，并品牌化、规模化、连锁化运营。这个模式实际上也是“机构养老”、“社区养老”、“居家养老”融合发展的医养结合优化模式，能够大大提高资源配置效率和机构的经济效益。

2.“社区卫生服务机构+老年人日间照料中心+居家服务”型。以社区卫生服务机构（一般为社区卫生服务站）为主体托管运营“老年人日间照料中心”，免费使用“老年人日间照料中心”的房屋等设施，并承担起老年人生活照料和医疗服务等工作，在开展“社区养老”基础上，同时开展“居家养老”。

3. “专业养老实体机构+老人日间照料中心+购买医疗服务+居家服务”型。没有医疗服务的养老实体机构托管运营“老年人日间照料中心”，并与周边医疗卫生机构合作，通过购买医疗服务方式实现医养结合，在开展“社区日托”基础上，开展“居家养老”。

4.“村卫生室+农村幸福院+居家服务”型。以村卫生室为主体，托管运营农村幸福院，在开展农村“社区养老”基础上，开展农村“居家养老”。

五

相关建议

大力推广运用医养结合优化模式，政府必须出台有效的引导支持政策，建议要突出以下重点：

1.重点支持“嵌入式”医养结合。建议对一级综合医院在中等规模养老机构建立分院开展“嵌入式整体医疗外包服务”的，政府提供一次性医疗设备补贴（如25万-30万元）；对小型养老机构购买医疗服务开展医养结合的，按符合实际需求的实际购买服务额度给予养老机构一定补贴（如20-30%）；对入住小微型养老机构的老人以及“居家养老”老人通过家庭医生签约并购买高级服务包开展医养结合的给予一定补贴（如30-50%）。

2.重点支持医养结合的“居家养老”。鼓励城区个体诊所、社区卫生服务机构、医养结合机构在没有“老年人日常照料中心”的社区建立“护理站”，以“护理站”为依托开展“居家养老”，建议政府对新建“护理站”给予一次性补贴（如1万-2万元）。鼓励社区物业、家政公司等作为主体，配合家庭医生签约服务，为非空巢老人开展“家庭养老+物业或家政+家庭医生签约”型的服务。政府出台相关政策，一方面鼓励子女与老人同住，政府可提供租房补贴或物业费补贴，免费为家庭成员开展养老服务培训（家庭成员参加培训不但对当下更好地服务老人有利，对未来年老之后更好地开展自我服务也有利）；另一方面要鼓励物业或家政公司开展居家养老服务（如采取免费养老培训、免费提供社区服务场所、免费提供居家养老所需的信息管理平台、减免税费等）；再一方面要鼓励居家老人购买“家庭医生签约高级服务包”，政府给予一定补贴（这样才能做到低成本的居家养老医养结合）。“空巢”老人的居家养老要把解决好一旦老人发生跌倒、突发疾病或家中出现煤气泄露、着火、漏水、出门忘记锁门等紧急情况和突发状况作为第一要务，要为老人配备身体远程监测设备及周边环境风险监测设备。因此对“空巢”老人建议推广运用“实体性养老综合服务机构+老人自我服务+身体监测及周边风险监测”的居家养老模式。建议政府为开展“居家养老”的空巢老人尤其是半失能老人和高龄老人免费提供身体监测设备和家庭风险监测设备或给予租赁补贴。为鼓励更多老人“居家养老”，建议政府每月发放适量“养老服务券”（如200元）予以补贴，月初发放，月末余额收回，且每笔消费只能用一半或更少，以激发“居家养老”消费需求。这一服务模式需要相应的软件平台，建议政府对“远程监控云平台”进行优化选择并给予一定补贴或政府统一提供（目前市场化上的软件平台太多、鱼龙混杂、差异太大，最好由政府统一优化选择并统一提供）。

3.重点支持医养结合的“社区养老”与“居家养老”融合发展。目前社区养老服务设施如“老年人日间照料中心”“养老综合服务中心”“农村幸福院”等均由政府或集体投资建设，但多数不是实体机构，并大量闲置。建议首先由社区卫生服务机构或由开展连锁运营的医养结合机构托管运营社区养老服务设施、由村卫生室托管运营“农村幸福院”，将这些社区养老服务设施运转起来开展医养结合的“社区养老”，同时以这些社区养老设施为“阵地”或支撑平台再开展医养结合的“居家养老”，实现“社区养老”与“居家养老”的融合发展。建议对托管运营社区养老设施的实体机构，对其所接纳的半失能老人按其平均收费给予一定补贴（如10-20%），对接纳的半失能老人购买意外伤害险给予一定补贴（如50-60%）。这些实体机构所开展的“居家养老”服务，再享受“居家养老”医养结合的相关支持政策。

4.重点支持医养结合机构带动小微型养老机构共同发展并向社区和居家养老延伸服务。医养结合机构是推进医养结合全覆盖的重要支撑且建设和运营成本高，但目前没有专门针对医养结合机构的支持政策，有失公平。建议从现有开展医养结合的养老机构和医疗机构中筛选并认定医养结合机构。鼓励医养结合机构通过吸收小微型养老机构建立医养结合联盟或联合体谋求共同发展（如小微型机构一旦有老人需要住院立即转至医养结合机构居住，接受医养结合机构的医疗和生活照料服务，老人子女不必去医院陪护，出院后再转回原机构），建议在医养结合机构居住期间政府给予差额补贴（如额外增加费用需个人承担部分政府补30-50%）；鼓励医养结合机构在“机构养老”基础上再向“社区养老”“居家养老”延伸服务，除享受单一养老方式的医养结合支持政策，再加大支持力度（如医养结合机构开展“居家养老”服务的增加“养老服务券”额度），以更好地促进医养结合机构实现“机构养老”“社区养老”“居家养老”融合发展，品牌化、规模化、连锁化运营。

5.对重点模式先行试点和示范，典型引路。目前看，对空巢老人开展“互联网+身体及家庭风险监测设备+实体性服务机构”型医养结合养老服务，涉及面广、投入大、技术要求高、参与主体多，且这一模式市场前景广泛。建议政府先期拨付相应经费，分县区、街道办事处、社区不同层面以及区分医养结合机构、社区卫生服务机构、城镇个体诊所、村卫生室等不同参与主体开展试点。通过试点，就适宜的监测设备及其远程监测效果、智能化系统及其设备应用效果、智慧居家养老的主要模式及第三方付费效果、发放养老服务券激励老年人消费效果、基于时间银行的互助养老效果、以志愿者为主体的互助养老效果、老年人健康档案开放路径及其在居家养老中的应用效果等进行探索和分析论证，从中选择最优化的组合方案并在更大范围内示范。为树立“样板”、推进典型引路，建议对各个医养结合优化模式选择适宜的区域进行示范，通过示范进一步总结经验，树立“样板”，以利在实践中加快推广应用。

(本文执笔人：朱孔来，济南大学二级教授,福康养老专家服务团常务副团长；联系方式:13969012678)