1.社区养老服务设施遍地开花，但利用率很差。目前的“社区养老”是借助社区中的“养老综合服务中心”、“老年人日间照料中心”、“养老驿站”、“农村幸福院”等服务设施开展日间照料服务，这些养老服务设施是政府倡导、多部门共建，属于社会公益性质，各级财政、民政及当地街道办事处、社区居委会均投入了一定资金。目前各地的社区养老服务设施可谓是“遍地开花”，几乎每个在一点的社区及比较大的中心村都有，本是一件为老年人精心打造的民生工程，但由于配套服务跟不上等原因，目前90%以上空置，资产闲置问题十分突出。

2.部分已充分利用的老年人日间照料中心“用非所建”。有些社区的老年人日间照料中心虽充分利用，但主要用于健康老人聚集娱乐，实际上成为社区老年人娱乐活动的场所。这些活力老人在这里是“老有所乐”，而不是“老有所养”，没有发挥出“社区养老”主要服务半失能老人的基本功能。

3.有些街道办事处的“养老综合服务中心”成为小型养老机构有失公平。街道办事处所建的“养老综合服务中心”（一般有30多个床位），一般是由政府无偿甚至给予较多补贴让一些专业养老服务机构托管运营，运营机构本应该利用其开展日间照料以及为部分家庭的老人开展全托性质的“喘息”服务，但有些托管运营机构基于自身利益最大化考虑却让其成为小型养老机构。因房间是政府无偿提供的，其对入住老人的收费价格较低，这与其他民营养老服务机构形成不公平竞争，在很大程度上破坏了养老服务业发展的营商环境，同时也导致有些托管机构为了争取到更多的社区养老服务设施资源和市场竞争环境。

4.社区养老服务中的“助老大食堂”享受对象差异化不够。许多“助老大食堂”规定前来就餐的老人条件比较宽泛，并将其作为对老人的一项福利，许多家庭条件较好、老人自己能做饭甚至家里有做饭的不需要提供助餐的活力老人也来就餐，由于就餐人数多给承办单位带来较大负担。“助老大食堂”属于公益性质，除服务老人外一般不对外开放，主要靠政府或集体补贴才能勉强维持，可持续运营的压力很大；同时许多社区居委会为节省经费开支未对外承包而由居委会自身管理“助老大食堂”，负责人主要忙于这一事务且拿不到相应报酬而“怨声载道”。

1.公益化设计，缺少市场化因素。目前大部分社区养老服务设施在做设计功能和运营模式时，都在不自觉中把自己划进了公益组织的行列，大部分的功能设计都是免费的公益性服务，部分付费服务项目也是立足于政府买单，从而导致在很多老人及其家庭的认知里，社区养老服务设施属于政府的公益服务设施，不应该开展商业化运营，这样的顶层设计不符合养老服务市场化、产业化实际。还有人把社区养老服务等同于社区老年人服务（社区老年人服务可以有一些社区公益组织来承担，可以不以营利为目的），这也是社区养老难以市场化的思想根源。

2.大多数缺乏实体性运营机构，服务人员不专业。老年人日间照料中心属于多方“共建”性质，资产权属不明确，加之其属于社会公益性质，如果运营主体选择不当或与其利益相关性不强，就不会真心对老年人日间照料中心的运营效益负责。目前大多数老年人日间照料中心由所在的社区居委会负责管理和运营，而社区居委会既不是法人实体，也不是养老服务业的市场竞争主体，与运营效益关联不密切。同时由于老年人日间照料中心不是独立性机构，现有工作人员多为兼职，工作中本来就缺乏应有的积极性，加之半失能老人多数“一体多病”，而日间照料中心多数没有“医”的保障，服务人员不专业，服务跟不上，这些都是许多老年人子女不放心、半失能老人“不敢去”接受照料的重要原因。             

3.面向政府做运营，脱离用户真实需求。目前虽有部分大型养老机构托管运营了一批社区养老服务设施，但多数没有开展连锁化、规模化的运营，也没有以此为依托开展居家养老，主要是为了“占地盘”并拿到政府补贴。有些社区养老服务设施虽托管给市场化的专业养老机构运营，但社区养老服务设施都是在政府的主导下建立的，享受政府在房租、装修及购买服务等方面的补贴及支持，运营管理带有浓厚的行政色彩，缺乏市场机制的有效运作。事实上，由于日间照料中心床位少（一般为10张床位），专业机构也难以开展市场化运营，一旦失去政府支持，也不可能持续运营下去。实践证明，目前托管运营社区养老服务设施的这些专业机构并非真正从市场化角度“真心实意”运营好这些设施，在很大程度上是为拿到政府的补贴。目前看，设施无偿使用，政府还要付给运营费补贴。给人的印象是：社区养老成为政府的事，不能市场化。

4.政府政策不配套，重建设轻管理。不少地方政府建设日间照料中心和农村幸福院只是为了完成必须完成的“任务”；对于一些社区来说，之所以有建设的积极性，主要是因为是上级安排的“硬任务”，同时还有相应建设补贴。由于上级考核的只是日间照料中心和幸福院的数量，至于建设完成后如何运作、成效如何，许多地方缺少相应政策设计和原则要求，因此导致许多社区完成建设任务便万事大吉。

5.社区养老没有与居家养老同步发展，“依托”作用无从发挥。近几年，社区养老相关政策导向单纯为社区养老而社区养老，对如何以社区养老为依托并同步开展居家养老没有“硬性”要求。实践证明，由于单个的社区养老服务设施规模小，如不以其为依托同步发展居家养老，社区养老设施资源就不可能充分发挥利用，其“以社区依托”就是空谈。

目前社会上对“社区养老”概念和内涵的理解有一定差异，多数人将其理解为半失能老人白天在家人上班时被送到日间照料中心等所得到日托服务，是一种依托社区养老服务设施所开展的市场化服务；也有人认为除日托服务外还应包括上门服务及社区提供的其他服务。我们认为，上门服务属于居家养老的范畴，至于社区提供的其他服务多数是公益服务，属于“社区老年人服务”范畴。持上述观点的人，实际上混淆了“社区养老服务”与“社区老年人服务”的概念，其实二者不是一回事。

就我国目前社区养老设施资源配置状况而言，设施由政府建设并无偿使用，托管运营又“不正常”难以形成市场竞争且又要求基本公益化服务，因此社区养老服务市场化是一个“伪命题”。单纯搞社区养老服务很难市场化，不能市场化就很难产业化，社区养老就很难做大做强，在市场化养老服务体系中就不可能占有较大“份量”,且社区养老服务在最初设计时并没有考虑空巢老人的养老问题，也就不能成为我国养老服务体系中的独立养老方式。基于此，我们认为应该取消“社区养老”提法。

从理论上说，所谓的“社区养老”应该与居家养老相互支撑、密不可分，二者应同步融合发展才能提高资源配置效率。理由是：居家养老要实现迅速上门服务必须在社区建立工作站作为依托，社区工作站只有同时开展日间照料为核心的“社区养老”才能有范围经济；社区养老服务设施规模普遍较小，如不同时开展市场化的居家养老而单纯开展所谓“社区养老”难有经济效益。基于此，在工作指导上应将所谓的“社区养老”与居家养老合并为居家社区养老，或者干脆一并称之为居家养老（把所谓的“社区养老”理解为居家养老的一个组成部分），这在理论上可行，实践中也“行得通”。

取消“社区养老”提法具有重要意义：一方面有利于纠正在社区为老人服务均为公益服务的思想，厘清市场化的“社区养老服务”与公益化的“社区老年人服务”的区别，真正把半失能老人在社区的日间照料服务作为市场化、产业化服务来对待并进行市场化、产业化运营；另一方面有利于让人们从思想深处认识到现有社区养老服务设施不仅仅是在社区开展日间照料时使用，更重要是以此为依托开展居家养老服务；再一方面有利于从市场化角度更好地运营社区养老服务设施资源，促进社区养老服务设施与社区其他资源共享并优化配置，提高资源配置效率，提升经济效益。

当然，取消“社区养老”提法，并非不提倡更好地在社区为老人提供公益服务，公益服务由当地政府、社区居委会、志愿者或社会组织来承担，这与市场主体提供的市场化、产业化服务不是一回事且不相矛盾。我们认为，社区老年人服务应分两个“板块”，一个“板块”是由市场主体提供市场化、产业化的“老有所养”“老有所医”等方面服务，可以营利；另一“板块”是由当地政府、社区居委会、志愿者或社会组织为老年人提供公益性的“老有所学”“老有所乐”“老有所为”等方面服务，不能营利。当然有些公益服务项目如基本养老保障服务、“助老大食堂”等交由市场主体提供并由政府购买市场主体的服务来实现，这样就实现了公益服务的产业化和市场化。

“助老大食堂”服务也需要改革，一方面要委托市场主体开展市场化运营，社区所有居民均可就餐或购买饭菜，但只有符合条件的老人就餐或购买饭菜政府或社区居委会给予补贴，其他居民没有补贴；另一方面，不同状况的老人享受“助老大食堂”的福利要差异化，对具有自我服务能力以及家庭养老服务条件较好的老人不宜享受或少享受“助老大食堂”的福利。这样可以更好开展“精准服务”并降低政府及社区居委会的负担。

1.共建“社区医康养综合服务站”的必要性。就目前而言，要解决目前社区养老服务设施资源闲置问题，就必须与社区其他资源共享并集成、集约使用，特别是要充分用好社区养老服务设施开展市场化的居家养老，真正发挥好对居家养老的“依托”作用。目前看，社区内各类服务设施资源配置存在许多问题，如：在老年人日间照料中心用房大量闲置的同时，社区卫生服务站的用房却十分紧张，有许多自行租赁工作场所，高额房租给这些社区卫生服务站（中心）的正常工作带来极大“困惑”；再如个体诊所和药店“遍地开花”，许多城区不足200米距离有多个诊所、多个药店，有的一个小区也有多个诊所（个体诊所众多且相距很近，彼此之间争夺资源且多数“吃不饱”，不但加剧了“医疗资源总体紧缺与实际利用不充分、资源配置效率低下”的矛盾，而且有些诊所“借照”经营或工作人员无资质，潜在很大风险）；还有一些残疾人康复设施利用也不充分，一些需要康复的老人本可以利用，但由于宣传不到位或位置原因老人一般“用不上”；另外，为开展长护险“家护”服务在社区建立了一批“护理站”，这类机构目前结合“家护”服务同步开展老人自费服务项目的并不多，不但不能满足“家护”服务对象的多元化需求，而且导致“家护”资金支出及服务人员上门服务路途往返时间利用“不经济”，长护险“家护”服务没有起到引领市场化居家养老发展的作用。针对上述状况，我们认为解决社区养老设施资源闲置浪费的关键是与医疗资源、康复资源共享以及依托社区养老设施同步开展居家养老服务，同时运营主体应该为市场化的竞争主体，最佳路径是整合相关资源共建“社区医康养综合服务站”

2.共建“社区医康养综合服务站”的具体构想。以现有社区卫生服务机构或有条件的医养结合机构为核心进行共建并注册为独立法人资格的非营利机构，兼并或托管社区养老服务设施及残联人康复机构，兼并周边个体诊所、药店及“长护险护理站”等机构；业务工作以就近便捷、均衡可及提供医康养一体化综合服务并促进居家社区养老服务加快发展为核心，以不断满足各类人群特别是老年人、残疾人和伤病人多层次、多元化健康服务需求，为居民在社区提供用得上、用得起、用得好、经常用的综合性健康服务，最终实现品质化、精细化、便利化、集约化经营为目标，以推进各类医康养资源共享、降低成本、提升综合效益为导向，多部门联动并整合“各自为政”的服务机构，推动“社区医康养综合服务站”在社区落地生根，为社区居民提供“一站式”“一览子”大健康所需的各方面服务。共建的“社区医康养综合服务站”除具有社区卫生服务机构、老年人日间照料中心或养老综合服务中心、健康养生机构、康复机构、“长护险护理站”等服务机构的基本职能外，还要赋予其履行医养结合居家养老服务及全人群健康管理等的新职能。“社区医康养综合服务站”的服务对象虽然覆盖社区所有人群，但65岁以上老人、慢病患者和残疾人是主体，这些人既是基本公共卫生服务和基本医疗服务的主要对象，也是居家养老服务的主要对象。过去的社区医康养资源很少提供居家养老服务和养生保障类服务，新建的“社区医康养综合服务站”虽然基本公共卫生服务、基本医疗服务、养生保健服务、居家养老服务齐头并进，但居家养老服务最重要且包含其他三类服务。为此，应把拓展居家养老服务作为“社区医康养综合服务站”的主体业务和整体工作的主要“抓手”，政府出台相关政策给予支持，实施“注册制”服务、“套餐式”服务和差异化、个性化服务相结合，通过突出做好居家养老服务带动其他服务顺利开展。整合相关资源共建“社区医康养综合服务站”，无论从居民大健康、社区均衡可及服务、资源共享、调动工作人员积极性、提升服务机构活力、降低风险、节约医保资金、促进居家社区养老、加强全人群健康管理、降低政府负担等方面都有好利，是促进社区各类资源共享并充分利用资源的最佳路径。

3.政府要加大对“社区医康养综合服务站”开展养老服务的支持力度。主要的有：（1）政府对其日间照料服务所接纳的半失能老人按其平均收费给予一定补贴（如20-30%），对接纳的半失能老人购买意外伤害险给予一定补贴（如50-60%）；（2）为更好地拓展居家养老服务，建议地方政府每月对注册的居家养老对象发放适量“养老消费券”（如200元）予以补贴，月初发放，月末余额收回，且每笔消费只能用三分之一或更少的消费券代替现金（对城乡居民中的老人，还可以用高龄现金补贴换取养老服务券，如按1:2换取），以激发老人居家养老消费需求；（3）为解决长护险“家护”服务资源利用“不经济”问题，指令性要求“长护险定点服务机构”在提供“家护”服务时要同步开展一系列由老人自费的其他服务项目，借长护险政策助推市场化居家养老；（4）为解决医务人员提供上门医疗服务风险大、服务不到位问题，进一步完善居家医疗政策，建立“居家医疗上门服务规范及风险防范制度”、建立“居家医疗服务风险防范基金”，做到所有的居家养老服务均包含上门医疗服务并风险可控。

4.提升老人自我服务及家庭养老能力。居家养老是建立在老人自我服务与家庭养老服务的基础上，提升老人自我服务与家庭养老服务能力可以促进居家养老上水平，提升老人幸福感。但近年来家庭养老的概念被逐渐淡化了，无论是政府还是学界，都把主要注意力放在了社会养老上，很少提及家庭养老的基础地位，这是一个不好的倾向。因此，一方面对老人要加强健康医疗卫生知识和基本养老护理服务知识的教育，向他们普及健康素养知识，提倡自己能干的事情尽量自己干（既要尽力而为，又要量力而行），努力提升自我服务能力并积极地开展“老有所为”；另一方面要鼓励子女与老人同住（建议为其家庭提供租房补贴或物业费补贴），免费为家庭成员开展养老服务培训（家庭成员参加培训不但对当下更好地服务老人有利，对未来自己年老之后开展自我服务也有利），对空巢老人特别是需要经常性照顾配偶的老人也要列入免费养老培训范围，以提升家庭养老服务能力，努力实现老人自我服务、家庭服务与居家养老上门服务相融合。