无论是“以医促养”还是“以养节医”，都赞成为老年群体提供综合照料、康复护理以及疾病预防等服务。因此，创新中国“医”“养”有机结合服务模式，明晰医养结合养老服务发展中的痛点、堵点与难点，更好满足中国老年群体对养老服务和医疗服务的叠加需求，可谓正当其时、正应其需。

Part.01

医养结合养老服务模式发展中的痛点

（一）医养结合养老服务中“医”的痛点

第一，医疗资源挤兑之痛。

目前患有慢性病的老年人占比较高，而且医院的医疗护理服务普遍相比家庭或机构的更专业，慢性病老年群体中部分老年人以养病而非治疗为目的，长期居住在医疗保险定点的大型医院中，但医院成为患慢性病的老年群体的养老院，产生了过度压床的情况，医疗保险定点医院的医疗资源被过度损耗。此类医疗保险定点医院医疗资源挤占问题可以通过医养结合养老服务进行有效缓解，“压床患者”可以在病情稳定后分流到医养结合养老服务社区或机构，从而节约有限的医疗资源，提高医保定点医院床位的流转利用率。

第二，部分医院转型阵痛。

为了满足老年人的医疗护理需求，部分地区对已有的一级或二级综合性医院进行结构功能改制，最终转型为医养结合型康复医院。但在转型过程中存在桎梏，一方面我国的护理服务收费标准较低，经济效益在转型后难以预期，综合性医院缺乏转型动力，转型为医养结合型康复医院的积极性不高成为了掣肘因素；另一方面在综合性医院工作的医护人员不愿意转型为康复护理行业，更倾向于保持过去的职业范式。

第三，专业医生缺乏之痛。

医养结合型养老机构未成规模，多数都不具备单独在机构内设立医疗部门的条件，为了达到定期医疗护理的目标，规模相对较小的医养结合型养老服务机构就需要聘请区域范围内正规医院医生抑或退休医务人员上门提供医疗服务，这样行为的本意是有益于供需双方的“双赢”局面，但在提供医疗服务的过程中出现医疗事故，可能导致医务人员非法行医的风险。基于成本收益考量，多数在职或离休医务人员主观上不愿意为这些医养结合型养老机构提供专业的医疗服务。

（二）医养结合养老服务中“养”的痛点

第一，养老机构缺失紧急医疗资源配置。

选择医养结合养老机构的老年人大部分患有一定的基础性疾病或者存在失能、半失能情况，不仅存在生活照料需求，而且对突发性的紧急医疗服务具有现实需求。对老年人身体状况长期的专业观测对于预防突发性疾病具有重要意义，尤其针对存在突发性疾病病史的老年群体，进行潜在病情的动态监测是进入医养结合养老机构的主要原因，在病情波动情况下相比居家养老救治更及时。但与此类强烈的紧急医疗护理需求相对应的是极少可供给正规医疗服务的医养结合养老服务机构，缺乏紧急医疗资源也是部分医养结合养老机构床位闲置率高的原因之一。

第二，医疗服务机构与养老服务机构的链接有“断裂”。

目前医养结合养老机构在实践过程中形成了在养老机构内部设立医疗护理医院或诊断治疗室的模式。但在养老机构中设立诊疗机构准入门槛较高，在养老机构内设立最简单的诊室在人员配备上分别需要一位注册护士及一位执业医师，在场地面积上需要不少于40平方米，这样的设立标准导致具有转型想法的养老机构经济支撑条件不足。

另外，医疗硬件设施配备标准对医养结合养老机构开设要求较高，例如放射科在养老机构中设护理院是必不可少的。安装在医养结合养老机构放射科的设备实际使用率与医院相比差距较大，开设医养结合养老机构的要求让转型的机构望而却步，选择按标准配备医疗设施也有可能造成投入成本太高导致难以继续运营。

第三，医养结合养老机构难以实现与医保相衔接。

部分已经获批《医疗机构执业许可证》的在医养结合养老服务机构内设的医疗机构尚未纳入医保定点，难以符合申请医保定点医疗机构的条件，老年人在此类医养结合养老机构的医疗护理费用不能报销。

（三）“医”与“养”结合过程中的痛点

第一，服务人才短缺之痛。

从职业类型来看，医养结合机构的服务人员从事行业为老年服务业，老年服务行业的服务群体是老年人，对服务从业人员要求有特殊性，从业人员不仅需要扎实的专业护理实践能力，还需要耐心、责任心等良好的职业素养。年轻人通常不愿意面对照料失能或半失能老人这种工作，所以从事相关职业的多为中年人，不利于医养结合产业的发展。同时，由于老年医学、老年护理、康复等专业人才需要规范化培训，随之而来的培养成本上升，使得医养结合机构人才短缺加深。

第二，长期照护中社会力量缺失之痛。

老年人属于最容易生病的群体，加上我国老年人口基数庞大，失能老人和空巢老人也随之增多，对长期照护需求强烈。但长期照护服务仅靠公办机构是不能解决相关群体需求的，需要社会资本的进入，带动长期照护服务发展，实现市场化经营。但养老服务机构盈利空间小是常态，社会资本趋于规避风险与追求利益原则，更愿意选择投资其他更容易获得收益的服务项目。

第三，医疗资源供需错配之痛。

“买不到”“买不起”“买不好”“买不安”是公众在选择医疗服务时的痛点，公众倾向选择自身经济条件能负担的最好的医疗服务，三级医院成为多数老人第一选择，于是形成在大型三级医院中床位紧张，一床难求，而在中小型医院，床位长期空闲，患者迫切追求“大”医院造成“小”医院资源的闲置浪费。这也是由于我国大型医疗机构占据大多数的医疗资源，患者不相信一级、二级医院的医疗水平。与此同时，大型医疗机构对待患者也不能做出选择，对到来的患者通常都例行进行常规检查，由此可能导致患者被过度医疗，浪费优质医疗资源，使得本就紧张的医疗资源雪上加霜。

Part.02

医养结合养老服务模式发展中的堵点

（一）医与养的边界难以疏通

对医养结合养老服务的研究属于公共政策的范畴，讨论其实践路径应当在共同的语境中开展，因此对医养结合的概念及内涵外延上应当符合一致性原则，有利于形成清晰的发展方向。但在医养结合养老服务公共政策大研究中，学界对“医”与“养”的边界认识不统一，未厘清服务边界。

首先是“医”的内涵在不断外延。医学模式逐渐由生物医学转变为“生物—心理—社会”医学模式，将“医”的概念划分为心理健康、生理健康及社会健康三个方面，从而将医养结合养老服务的概念及内容进行了拓展。目前国家基于大健康与大卫生的理念，实施健康中国战略方案。在此背景下，从治疗向预防转变成为大趋势，从“医养”到“康养”是医养结合养老机构迈进的一大步。

其次是“养”内涵的外延富有层次弹性。“医”的概念存在功能特性，而“养”不同，其概念中功能特性与人群特性并存。老年人的养老需求可以从宏观、中观与微观三个层级分析。宏观层面的“养”可以理解为具有中国文化特色的颐养天年的“养”，从老有所养到老有所乐的全面养老生活。中观层面的“养”指的是各类养老服务。微观层面的“养”更为详细，指的是养老生活中的生活照料服务。

根据以上分析，“养”与“医”的内涵外拓的边界不清，导致关于医养结合的公共政策研究语境不同，边界难以疏通，在理论和实践中形成了自说自话的现象，认识上的差异形成了医养结合服务发展的堵点。

（二）医养结合关键制度建立受阻

医养结合养老服务的开展重在供需匹配，医养结合养老机构的服务供给与老年人的需求培育都要依靠国家制度的推动，尤其息息相关的是社会保障制度的完善。从养老保险的角度来看，我国缺乏独立的长期护理保障制度，从发达国家的经验看，建立长期的照护保障制度是实现整合照料的关键。我国已经开始对长期护理保险制度进行试点，在实践过程中取得了一些成效，但也发现了存在的现实问题：制度缺乏标准化、长期护理服务界定不清、筹资机制不可持续等。

从医疗保险报销制度来看，现行医疗保险的报销主要针对疾病诊疗与治疗期间，缺乏对疾病观测期及康复期的支付标准。从医保支付制度来看，主要问题在于支付方式以疾病急性期为主，缺少对疾病稳定期、康复期支付标准的制定，也缺少对不同疾病时期的支付进行评估，造成康复、护理及医疗的范畴界定不清。最终导致在医养结合养老机构内的医疗与康复阶段的医保报销比例不统一，产生不合理支付现象，给医养结合养老服务中医保制度的运行造成困难。

从以上两个方面来看，国家层面上制度的缺失与不完善导致医养结合养老服务工作的推进缺乏最有力的顶层制度保障。

（三）传统养老观念向现代养老观念转变的道路布满荆棘

家庭养老的传统观念深入到中华文化的血脉之中，“养儿防老”“鸦有反哺之孝”观念一直被广大人民群众所认可，赡养老人向来就是中华民族的优秀传统美德，而且也是年轻一代人的责任与义务。在传统养老观念导引下，如果子女把其父母送去养老性质的机构视为“不孝”，子女与父母生活起居在一起并亲自照顾，才符合传统文化倡导的主流价值观。

迫于传统观念和公众舆论的压力，机构养老虽然带来很多便利，但也不会是老人的第一选择。现实中是生活节奏的加快也让大多数家庭力不从心，子女还要培养下一代，且家中更缺乏专业的医疗护理，难以对老人妥善照料。医养结合养老服务模式在此方面具有服务优势，可以为相关老年人群提供上门服务，解决老年人的养老和医疗需求。

但由于老年群体对医养结合服务了解不深，依旧将其与传统养老院混为一谈，且部分老人受传统观念影响，在患病时要求子女陪伴去往大型医院看病，拒绝接受小型社区提供的医养结合服务，许多家庭也由此经常爆发家庭矛盾，产生社会问题，医养结合养老服务模式要得以健康发展，必须合理引导老人从传统养老观念向现代养老理念转变。

Part.03

医养结合养老服务发展中的难点

（一）医养结合存在问题溯源难以精准识别

不只是学界，包括政策制定者及社会工作者都对医养结合发展存在的问题进行了探讨，从理论视角、实践视角及推行过程中发现了诸多问题。但医养结合的问题主要在“结合”上，过去很多时候对问题的讨论过于泛化，为进一步推进医养结合的发展埋下隐患。

医养结合中存在的部分问题并不是特有的，社会事业的发展需要依靠顶层设计，其中包括复杂的社会问题，教育、文化、卫生、体育都囊括其中。有一部分是“养”的问题，比如：养老机构标准不统一，获得经营资质的较少；养老服务设施不完善，服务无法对接供给；养老机构定位不准确，需求与供给难匹配等。一部分问题是“医”的问题，比如医疗护理人员缺乏，转型激励机制不健全；社区医疗设施不完善，紧急状况难以应对；针对老年人医院功能缺位，无专属科室；医疗机构水平不一，存在极端现象等。

有些问题不是单一的“医”或“养”的问题，而是共同的问题，比如：医养结合的主导主体是“政府”还是“市场”？医养结合的目标是“普惠性”还是“个性化”？医养结合的实践面向“全龄”还是“老龄”？有些问题是社会事业的交融产生的，比如：老年人的养老观念是文化与历史作用的结果；医护人才的培养涉及教育；“银发经济”与老年人再就业覆盖面更为广泛。

（二）医养结合养老服务推行中政策难点

第一，监管之难。

医养结合养老服务本质是稀缺医疗资源和养老服务资源与老年人日益增长的医养需求之间的矛盾，政府希望采取措施使得各级医院的医疗资源能够充分利用，减少省市级大型医院的压力，同时解决老年人看病难的问题，达到优化资源配置目的，但医养结合养老服务对象具有其特殊性，涉及的群体有行动不便的老人。如果老人对于服务感到不满，一般不知道怎样解决，只能向家人倾诉，而老人出于对家人的关心，不愿为他们增加麻烦，就会把事情憋在心里，导致政府监督部门得不到有效反馈。

第二，执行之难。

一项新的医养结合政策推行中，原有利益不会凭空消失或增加，制度执行带来的是利益重新划分，必然有的群体利益受损，有的群体获益。医养结合养老服务政策必然会对原有的管理体系做出改变，使相关权力重新划分，对国民生活造成深远影响，而且医养结合机构改革涉及面广，牵涉到的群体数量庞大，这都给政策执行增加困难。

第三，落实之难。

健康需求是居民生活的基本需求，每一项医疗制度的提出也都与居民生活息息相关，所以公众对医疗制度十分关注。正是由于医疗在国民经济生活中居于重要地位，医养结合机构受到了多个政府职能部门的管理。多头管理固然对医养结合机构有监督作用，但也导致各方权责模糊不清，管理效率低下，职能交叉部分可能重复监督，也有可能不管不顾，增加政策落实的困难。

（三）医养结合运行资金流转之难

医养结合运行资金流转之难包括三个方面的内容，资金获取、资金运行以及资金效益。

首先，在资金获取方面。

医养结合养老服务机构的发展仅靠政府拨款是行不通的，不仅发展缓慢，而且增加国家财政负担。想要缓解现阶段的养老压力，完善医养结合养老服务制度，建立成规模的医养结合服务产业，需要社会资本的参与。但养老服务产业由于自身服务的特殊性，市场准入机制门槛较高，资金投入大，回流慢，加上医养结合相关的法律法规缺失，投资方的利益获取难以有制度保障。因此，引入社会资本需要解决投资方的后顾之忧。

其次，在资金运行方面。

一方面，各地方政府医养结合试点出现了公办民营的医养结合养老服务机构，资金良性运营有待考验。对于老年人来说，部分医养结合养老服务没有被纳入医疗保险，还有部分医养结合养老服务机构的收费标准偏高，导致老年人难以负担。

另一方面，近年兴起了“养老地产”新型项目，利用旧城改造，建立养老卫星城，与旅游产业结合等方式建立养老公寓和医养结合养老服务机构，老年家庭可以直接购买适合他们居住的养老公寓。这种方式是通过政府拨地，企业通过前期售卖养老地产聚集资金，再将此部分资金投入医养结合机构建设，这种医养结合资金运行方式如果地方政府监管不到位，就出现圈地行为，老年人难以入住养老公寓。

最后，在资金效益方面。

老年医养结合机构没有形成规范的市场运行体系，机构发展能否得到预期利益依然是一个问题，而且医养机构发展需要后续资本持续投入，资金效益问题不能得到解决，医养结合养老服务模式的推广就难以走上正轨。

Part.04

医养结合养老服务发展中的落点

（一）消除医养结合痛点：“医”与“养”策略性嵌入

第一，建立“医”与“养”灵活衔接机制。

一方面要支持医养结合养老服务机构与其周边的医疗卫生机构开展多种形态的灵活签约合作，有条件的医疗卫生机构内可考虑设置康复疗养科和护理养老床位。与此同时，各地政府部门将简化医养结合机构审批登记，涉及同层级相关政府职能部门的，可推行“一个窗口”办理。

另一方面要推进医疗卫生机构和医务从业人员与老年人家庭签订医养服务合约，同时要完善签约医生提供服务的激励机制和灵活工作机制。例如：有条件的区域积极推行家庭医生制度，为老年人出诊，鼓励医护人员到医养结合机构执业。

第二，专业人员有效供给是“医”与“养”策略性嵌入的平滑路径。

医养结合养老服务人才的缺乏需要针对性地进行解决，高校应该通过培养职业能力人才和专业技术人才，实现人才开源。高校可以与医养结合养老服务机构结合，对在职人员进行中短期培训，成立职业技术培训团队进行社会人员招聘培训，与机构签订在校生实习协议，为学生提供培训机会。教育政策向相关专业倾斜，对部分专业的招生实行“特岗生”。

对于专业技术人才，高校可以先通过试点建设，在医药类、教育类院校开设“康复、医疗、营养”等专业，加强人才储备，开展进修班等，使从业人员素质进一步提高，以少而精的取向培养相关人员，逐渐实现医疗服务体系向重视预防服务的转型，从重护理向护理与预防并重的转变。

与此同时，专业技术人员向上晋升通道应该保持顺畅，提高专业技术人员薪酬待遇，可依据专业技术人员的工作年限、专业素养等考核指标体系进行公平竞争，使人才能够有进有出，留得住。

第三，优化“医”与“养”资源配置是消除痛点的靶向药。

拓宽“医养结合”服务主体的供给渠道，政府通过系列政策优惠，鼓励“一级”医院、“二级”医院以及社区卫生院发挥医疗专业技术优势，设置“康复——护理——临终关怀”等性质的“医养结合”型养老机构，依据老年群体的需求层级设定相应的服务内容，从而减轻三级医疗机构的压力。

（二）打通医养结合堵点：边界疏通、制度设计与理念转变

第一，边界的疏通。

疏通“医”“养”边界需要将养老制度与医疗制度进行适当调整，使得医疗卫生服务规划与养老服务规划相接，保证基本制度相容，以人民的利益为出发点，针对老年人群体的实际需求，将医保覆盖范围合理扩大，把部分服务纳入医保报销体系，提升居民获得感。

第二，医养结合制度顶层设计。

一方面，应该规范医养机构制度。制定专业的食品药品安全制度、护理标准制度、日常作息制度、常规管理制度以及收费制度，使医护人员在处理日常事务时有章可循，简捷办事程序，提高组织内部效率。将医养服务人员的绩效考核与完成工作量结合起来，督促医养服务人员遵守机构制度，培养良好的组织内部环境。

另一方面，完善医养结合法律保障体系。重点考察不同养老服务模式的工作制度，按照谁获益谁负责的制度，保障老年人合法权益。明确医养结合养老服务行业标准，适当提高医养结合养老服务市场准入门槛，对于乱收费、侵害老年人权益等违法行为严惩不贷。加强医养结合机构使用的药品、保健品、公共产品的监管，防止粗制滥造劣质品进入市场。

第三，转变传统养老理念。

人口老龄化问题不是政府、社会或者个人任何一方能独自解决的问题，需要多方协同努力。医养结合养老服务模式诞生之初就需要与我国实际相结合，与人民生活相结合，它不能只存在政府下达的红头文件、企业悬挂的横幅标语、普通人耳旁的概念性词汇，因为社会中每个个体都随着时间推移都会老去，每个人晚年生活的幸福感都与“医”和“养”息息相关。故营造和谐的医养结合氛围需要从以下三个层面进行努力。

首先，应当发扬“孝养”文化。创造良好的道德舆论环境，使公众平等正确地看待老年人生活，重视他们的生活需求，对公共场所加以改造，让其更适合老年人晚年生活境际，提升老年人晚年生活的幸福感。

其次，正确看待从事老年服务业的人员，提高从业人员职业的社会认可度。养老产业由于自身服务对象的原因，部分受过高等教育的年轻人不愿意从事养老相关职业，故政府、社会以及企业需要协同努力，在从业培训、薪资待遇和舆论引导给予支持，医养结合养老服务发展需要他们参与并注入新鲜血液。

最后，有效宣传。媒体对医养结合养老服务业的信息进行有效地整理、收集和传送，引导供需双方进行精准对接，实现医养结合养老服务健康发展的目的。

（三）破解医养结合难点：问题精准识别、政策精准导引与资金有效支撑

第一，医养结合中问题需要精准识别。

医养结合中问题识别的本质是以老人医养需求为中心，按照老年人由“健康——患病——失能失智状态”的转移规律，探讨“保健——预防——疾病急性期治疗——疾病慢性期治疗——长期照护——安宁疗护”有机衔接的过程中对“医”和“养”的需求偏好，在每个衔接环节确定哪些是“医”的问题、哪些是“养”的问题以及哪些是“医”和“养”共有的问题，避免出现认知性的错误。

第二，政府出台指引性政策。

现阶段医养结合发展方向模糊不清，需要政府指引性政策出台。具体来说，首先，政府可以协助医养结合养老服务行业标准制定，规范行业准入门槛及其发展动向，引导社会民间资本进入医养结合服务体系。其次，各级政府也可以建立医养结合会议体制。将医养结合发展精神层层传播，构成多方联动的管理体系，理清各部门在医养结合推广工作中的职能定位。最后，利用新媒体精准推送政策。广泛利用“新媒体”“互联网+”技术，利用第三方平台把医养结合政策精准推送给有需要的群体。

第三，拓宽资金有效支撑路径。

首先，充实医养结合养老服务基金。可以考虑让个体或者家庭缴纳少量医养结合保险费，中央政府对个体或者家庭缴纳医养结合的养老保险费用进行补偿，增强个体或者家庭对医养结合养老服务的购买力。其次，扩充医养结合保险基金筹资渠道。政府统筹福利彩票公益金，并在福利彩票公益金中提取一定比例用于医养结合社会养老服务体系运行的启动资金。最后，引入商业保险机构参与医养结合养老服务保险基金管理。商业保险机构在确保医养结合养老服务保险基金安全稳健运营的前提下，可投资风险相对较低和回报比较稳健的项目，提高资金运行效益。