国外医养结合发展与现状
1医养结合的内涵 1. 定义 “医养结合”是将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用最大化的新型卫生服务模式，它是把老年医疗健康服务放在首位，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的“医养一体化”的养老模式。 2. 相关元素 （1）服务对象：“医养结合”模式服务的对象主要包括生活能够自理的老人、高收入老人以及失能或半失能的特殊老人。 （2）服务内容：“医养结合”服务模式主要提供基本生活照料、护理服务，专业化的医疗救治、大病康复等医疗服务以及满足其高层次需求的精神服务。 （3）服务主体：可由社区提供平台，将公共部门、营利组织和NGO等社会主体有机结合，建立以政府为主导，多方主体参与的医养结合体系。在实施中以社区工作者为主，以社会志愿者为辅，并调动低龄、健康老年人参与工作。 （4）服务人员：需要具有执业医师资格、并熟悉老年病的治疗的全科医生和一些比较专业护理人员等。 （5）实现方法：可以把养老机构与社区卫生医疗机构相结合，还可以把部分医疗机构直接转型为老人护理院，还可以将多个养老机构与辐射半径范围内医疗机构建立长期合作关系，开展老人“绿色通道”等服务。 （6）行业准入标准：养老、医疗机构必须达到民政部门制定准入标准，并需要建立严格的监督和评估制度，鼓励社会参与监督。 3. 医养结合与长期照护 世界卫生组织的定义：长期照护是健康和社会的整合系统，由家属、专业人士、护理人员和志愿者，为需要照顾的老年人提供服务，使生活不能自理的老年人，得到最大程度的自助、独立及有尊严的晚年生活，提高他们的生活质量。 “医养结合”与国外“长期照护”的概念是一致的。只要服务于患有慢性疾病、急性疾病的恢复期、智力残疾、肢体残疾以及肿瘤晚期的老年人，为他们提供生活、护理、医疗及康复服务。简单的理解就是在养老中增加了医疗照护，在医疗中加入了养老服务。 2国外常见的养老模式 1. 家庭养老 由于欧美等西方发达国家具有较好的社会保障制度及家庭成员的独立意识比较强，老人大多不采用家庭养老方式，法律也不规定子女对老人负有赡养的责任和义务。但是，以东方文化为底蕴的日本、新加坡等国家，家庭养老仍占主体地位。 2. 居家养老 即老人居住在家中，由社会来提供养老服务的一种养老方式。目前欧美等发达国家接受居家养老服务的老年人的比例在80％左右。居家养老服务的主要内容包括基本生活照料、休闲娱乐设施支持等。居家养老服务的提供者主要有：居家养老服务机构、老年社区、老年公寓、托老所、志愿者。其中，老年公寓、托老所等是与其他养老模式相结合的产物。 在英国，从20世纪90年代开始，就将养老问题纳入社区，对老年人采取社区照顾模式，取得了相当不错的成效。英国社区照顾的特点主要是：政策引导、政府出资、依靠社区和体系完整。英国既制定社区照顾这一社会福利政策，又订立具体的措施，以使社区能切实地承担起这一职能。各种社区照顾的机构既有政府出资社区举办的非赢利性的机构，也有私营的、商业性的服务机构。提供服务的人员既有政府雇员，又有民间的专业工作人员和志愿服务人员，形成了多主体、多层次的服务体系，以满足不同情况的老年人的需求。在美国，居家养老是一种最普遍的方式。老人住在家里，享受社区的服务。这个社区设备齐全，但是花费很高，美国把社区养老作为产业来发展的。老年社区运动成功的典范是始建于1961年的，坐落在美国佛罗里达西海岸的“太阳城中心”。老人们可以在社区内购房定居也可以租房居住，房屋有高中低档次之别，能满足不同年龄，不同层次老人的需求。据悉，在养老产业发达的佛罗里达州85％以上的财政来自于养老产业。 3. 机构养老 即将老人集中在专门的养老机构中养老的模式。该模式的优点在于通过集中管理，能够使老年人得到专业化的照顾和医疗护理服务，无障碍的居住环境设计也使老年人的生活更加便利；缺点在于容易造成老人与子女、亲朋好友间情感的缺失，而且成本较高。目前，西方发达国家有5％-15％的老年人采用机构养老，其中北欧大约为5％-12％，英国大约为10％，美国大约为20％。 4. 互助养老 是指老人与家庭外的其他人或同龄人，在自愿的基础上结合起来，相互扶持、相互照顾的模式。它具体包括老年人结伴而居的拼家养老、社区内成员相互照顾的社区互助养老等很多形式。 5. 以房养老 是指将自己的产权房出售、抵押或者出租出去，以获取一定数额养老金或养老服务的养老模式。它通过一定的金融机制或非金融机制，将房产蕴含的价值提前变现，从而为老年人提供养老资金来源。 6. 旅游养老 国外很多老人退休后，喜欢到各地去欣赏秀美景色，体会不同的风土民情，从而在旅游过程中实现了养老。旅游机构也乐于为老年人服务，并通过与各地的养老机构合作，为老年人提供医、食、住、行、玩等一系列周到服务，使老人免除游玩中的后顾之忧。 7. 候鸟式养老 是指老年人像候鸟一样随着季节和时令的变化而变换生活地点的养老方式。这种养老方式总能使老年人享受到最好的气候条件和最优美的生活环境。 8. 异地养老 是遵循比较优势原理，利用移入地和移出地不同地域的房价、生活费用标准等的差异，或利用环境、气候等条件的差别，以移居并适度集中方式养老。 9. 乡村田园养老 乡村的空气新鲜、生态环境优越、生活成本低廉。国外一些喜欢大自然的老年人退休后会选择在乡村的田园、牧场、小镇等地养老，每日养花弄草、游山嬉水，颐养天年。 “社区养老”是以家庭养老为主，社区机构养老为辅，在为居家老人照料服务方面，又以上门服务为主，托老所服务为辅的整合社会各方力量的养老模式。这种模式的特点在于：让老人住在自己家里，在继续得到家人照顾的同时，由社区的有关服务机构和人士为老人提供上门服务或托老服务。 3国外发展状况 1. 美国 美国在1940年左右开始进入人口老龄化社会，预计到2030年老年人口将达7210万，比例将占19%。它的健康照护体系带有市场化的特点，强调了以老人的自主选择为主，一般采用商业保险的模式，让居民自由投保。 美国养老照护模式比较多样，包括老人全包服务项目（PACE）、老年人居家养老（HCBS）、照护管理组织（CMO）、养老一站式服务计划（ASAP）等。美国养老照护模式的主要特点是在政府政策的有序指导和和有效监管下，把长期照护作为一个产业来发展。 （1）模式 1）养老全包服务项目（Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE） 是一种源于美国华人地区的医疗服务模式，服务对象是社区55岁以上，居住在PACE项目的地点提供服务的范围内，经评估后需要养护照顾的低收入老人。 服务内容：提供饭食、提供个人照料服务和医疗服务。 费用：厨房膳食费、药费、必要时入住养护院的费用。 目前，PACE运行得较为成功，但也受到募集启动资金困难、来自其他服务模式的竞争、PACE本身的特点限制了更多的患者入组等因素的制约。截至2008年，全美仅在29个州开设了共61个PACE服务中心。 ① 起源及发展 PACE的萌芽源于居住在旧金山中国城的华裔，他们由于受传统观念的影响而不愿入住护理院，于是有了建立日间医疗护理中心的想法。1973年，仿效英国日间医院的模式，美国老年管理机构、加利福尼亚州政府、健康服务部共同筹资建立了OnLock社区成人日间护理中心，即PACE的雏形。此后，0nLock依次增加了家庭支持服务、基础医疗服务，并不断完善其服务内容、运营模式，进而为患者提供长期的急性病、慢性病医疗服务。随着不断发展与完善，0nLock模式受到了社会的认可，并接受医疗保险和医疗救助共同试验性出资，试验发现PACE较传统的付费模式节省15％的费用。1986年PACE正式建立，政府通过立法在全国建立起多个PACE示范项目，并规定医疗保险和医疗救助为其买单。直到1997年《平衡预算法案》，PACE被确立为医疗保险支付范围内的永久性服务项目。 ② 目标及服务对象 PACE是旨在为达到人住护理院标准的社区老年人提供全面的疾病康复、急性病和慢性病治疗、社会支持服务的非营利性机构。其服务对象需具备以下条件： 年龄在55岁及以上； 居住地点在PACE的服务区内； 经由医疗救助机构鉴定为符合所在州入住护理院标准； 自愿参加，加入PACE后只能接受该中心内工作人员及医疗机构的服务。 ③ 资金筹集与分配 PACE的资金主要来源于医疗保险和医疗救助。由于医疗保险和医疗救助的付费标准不同，对于满足医疗保险而不满足医疗救助的社区老年人实行差额补齐的方式。医疗保险和医疗救助会根据老年患者的疾病分类、病情分级情况测算出每月所需费用，并以按月支付的方式将资金划拨给PACE中心，由PACE中心汇总资金、统一支配。患者在加入该项目后，不需要支付任何其他的医疗费用，统一由PACE中心管理。也正因为这样，PACE力求通过为每一位患者提供优质的医疗服务及生活照料使其达到一个最佳状态以实现资源的充分利用，而不是通过减少服务项目、降低服务标准来节省医疗资源。 ④ 提供服务的主体 PACE服务提供主体主要是PACE中心的医务人员组成的工作团队。该团队人员主要包括全科医生、护士、药剂师、理疗师、营养师、日常护理人员、社会工作者以及负责转运的工作人员。这是一个多学科、较为全面的工作团队，它不仅为患者提供基本的医疗、护理服务，而且会对患者的健康状况进行定期评估并开展讨论，以制定最适合患者的医疗方案。此外，与PACE签订协议的医务工作人员同样是提供服务的主体，这也是PACE走市场化道路的一种体现，促进了服务主体的多元化。 ⑤ 主要服务项目 PACE的主要服务项目包括：基本医疗护理服务、康复服务、营养咨询服务、心理咨询服务、娱乐治疗服务以及社会支持服务等。除此之外，PACE中心还会为患者提供一些特色服务，如定期为患者进行健康评估、营养评估、居住环境安全评估以及用药管理，从而及时调整患者的医疗护理方案。提高生活质量、进行临终关怀是PACE的另一个特色服务。有研究数据表明，PACE中心的患者平均年龄为80岁，人均患有7.9种疾病且有3种日常生活活动能力受限，平均生存期为2.5年。因此在患者生命的最后阶段，PACE中心更关注其生活质量、尽力满足其健康愿望，使其能够在愉悦的状态之下度过。 2）集中养老居所服务项目（Congregate Housing Services Program，CHSP） CHSP是依靠联邦政府政策形成的项目。服务对象是在政府资助型房屋中的低收入、衰弱的或残疾的老人。 服务内容：一周7天，每天一次的热餐供应；其他支持性服务，但是不能与既有的可支付的养老服务重叠。 3）老年人居家养老（Home And Community Based Services，HCBS） 20世纪90年代，美国开始实行老年人居家养老（HCBS）的老年人长期照护制度，让老年人在家中就可以享受到便捷的生活和医疗照护。同时为了降低医疗成本，社会保障法开始赋予各州HCBS服务医疗补助豁免权，鼓励各地开展HCBS服务。研究证明，HCBS更适合相对年轻、健康的老年人，而PACE适合失能程度较为严重的老人。 4）养老一站式服务计划（Aging Services Access Points，ASAP） （2）现状 目前主要实行的是老年人群连续性医疗服务保障体系及老年护理服务认证准入制度相结合的卫生服务模式。固定的家庭全科医生，负责其各种基本医疗服务，同时家庭全科医生都有固定的合作医院。其次是分级诊疗，社区诊所提供提供基本医疗服务，养老机构附属的护理院按照完善的认证准入制度招用护理人员给老年人提供高质量的护理，如：对于健康情况尚好的，又有自理能力的老年人，每周护理人员都会对其进行3天的照料，上午8时上班，下午6时下班，每天8至12小时。 作为自由市场的典型代表，美国的老年人健康照护，是具有高度市场化的一种照护体系，强调老年人的自由和选择，一般采取商业保险的模式，由居民自愿选择是否投保以及如何投保，该保险覆盖人群为84%的居民。随着老龄化的加剧，美国专业医疗型的养老机构使政府不堪重负，同时老年人希望在社区生活，因此美国开始社区养老为主的养老模式。 各州根据自己的情况设立了不同的养老计划。 威斯康星州是美国老年人长期照护的领军者，他们建立了老年与残疾资源中心，作为老年人获得长期照护服务的唯一准入部门。中心对老年人进行身体状况和经济状况的初查，决定照护的等级和按人支付的水平。初查后中心安排相关工作人员进行家访，对初查结果进一步确定和说明，帮助老人做出适合自己的选择。资源中心在各县设立照护管理组织（Caremanagementorganization，CMO），CMO是一种管理式的照护组织，负责管理照护补助资金的使用及长期照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构照护等，他提供不同的服务供参加者选择。家庭照护包括家庭健康照护（一般医疗、照护）；家庭保健辅助（在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口照护、活动照护、翻身、康复锻炼等）；个人照料（社工为老人提供日常活动的照料，穿衣、吃饭、吃药和锻炼，还有做饭、打扫卫生等家务劳动）。老年人多患有慢性疾病，CMO加强了健康照护的管理，提高慢性病患者生活质量。 马萨诸塞州设立了养老一站式服务计划（Aging Services Access Points，ASAP）。 俄勒冈州设立了由老年人和残疾人服务部运营的集中资金项目（Acentralized Funding Operated by Seniorand Disabled Services Division）。 宾夕法尼亚州设立了社区养老选择项目（OPTIONS）等。 （3）特点 将长期照护作为一个产业，在社会政策的指导和严格管理下，重视护理人员的作用。通过政策调整，优势资源向社区养老服务倾斜。州府努力落实社区养老服务，不断扩大社区服务类型以及享受服务的老年人口数量。 2. 日本 早在1950年，日本65岁以上老年人口就己接近总人口的5%，1970年己经超过7%，标志其进入老龄化社会，1994年时超过总人口的14%，目前为每5个人就有1个65岁以上老年人，老龄化的高速发展，使老年人问题受到了政府的高度重视。 1963年，日本政府制定了《老人福利法》，规定政府出资修建特别养老院，为认知症、卧床不起等体弱老人提供服务； 1982年，出台了《老人保健法》，其中提出了由政府为有需要的老人出资建立提供短期入住、治疗服务和护理的托老所这一新举措； 1989年制定《高龄者保健福利推进十年战略》，以此为契机，众多老年活动室、老人医院、老年公寓开始出现。 1997年12月，日本通过了《护理保险法》，规定：“采用强制的方式，以政府为主体，将居住在本国的40岁以上者（包括外国人）纳入到长期护理保险中，65岁后开始享受保险提供的服务，卧床或患痴呆无法自理的老年人不去医院就可在家接受护理”。 这些法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府投入和服务提供责任。 日本的护理保险费用由使用者承担10%，其余部分由公费和保险费各负担50%。公费负担的比例为国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%。40岁及以上65岁以下的参加保险者，保险费为收入的1.13%，其中又由雇用者负担50%。65岁及以上被保险者根据个人收入缴纳不同数额的保险费。 日本推行长期照护保险制度也是基于民族家庭养老传统和老年人养老精神需求，目的是让老人脱离医院，回归社区，回归家庭。长期照顾保险制度的建立，使得老年慢性病患者摆脱对医院的依赖，可以更自由地从家庭、福利院或疗养型综合场所获得长期护理服务。日本的社区也拥有大量志愿者，为居家老人提供长期志愿服务。更重要的是，长期照护保险为强制性医疗保险，其相关服务费用由医疗保险基金支付，这就大大减轻了老年人家庭养老成本。 日本对于养老机构的开设权利并无过多限制，日本各级政府、政府资助下的民间组织、民间企业、财团法人或个人均可兴办养老机构，共同为老人提供无偿或标准收费的服务。日本的养老机构划分多元化，其中最为突出和重要的是护理分级的划分方法，即根据老年人不同身体状况、养老需求、经济能力等对老年人施行分级护理。福利院方面，包括有护理老人福利院、特别护理老人福利院、低费老人福利院和收费型老人公寓；养老机构方面，包括有老人养护之家、老人特别养护之家等。 日本的长期护理又称为介护。2000年开始日本在全国实行介护保险法，并在2005年进行了部分修订。其程序为，首先由被保险人提出介护申请，然后由地方政府下设的专业评估机构根据申请人的生理和精神状况评定需要介护的时数和级别。长期护理包括6个等级的护理水平，最低的护理等级是“需要支援”，其余依次是“需要护理1-5级”，数字越大则代表需要护理的程度越高。同时，还规定了每个护理等级需护理的时间不同： 需要护理1级为30-49分钟， 需要护理2级为50-69分钟， 需要护理3级为70-89分钟， 需要护理4级为90-99分钟， 需要护理5级为100分钟及以上。 介护保险支付的护理服务内容十分广泛，基本包括机构护理服务和居家护理服务两类。机构护理服务又分为老人保健设施、提供特别护理的老人院和疗养型医护机构。疗养型医护机构提供的介护服务包括：一般的介护，包括居住环境护理、活动支援服务、更衣服务、食宿护理、排泄护理、身体清洁护理、沟通交流服务、康复护理、睡眠护理、压疮预防和护理、病情观察、介护者的健康管理及机构的环境和用具维护；以及特殊的介护，例如脑卒中患者护理，认知症患者护理，紧急状况处理，失禁护理，视觉障碍患者护理，语言、听力障碍患者护理等。 （1）主要模式：日间照顾中心（或日间照顾服务站） 主要针对需要日间康复训练，需要照顾其日常生活，白天家里没有人不能独自吃饭的65岁以上老年人群。一个服务站一般只有一个护士，护士只处理专业照护问题，其他工作交付予其他人处理。服务中心负责接送工作。 养老院（日语又称特别养护之家）：主要接收认知症老人和卧床不起等失能老年人。一般建在日间照顾中心旁边。由护士、介护师、福祉士组成。其中，护士主要从事专业照护工作，介护士的工作内容相当于护工，福祉士则来往于服务站和养老院之间并负责其中的协调工作。 老年福利中心：老人福利中心主要服务辖区内的老年人，为他们提供健康教育、保健服务、健康体检、家庭方式及家属指导。福利中心一般由保健师负责。 老年公寓：老年公寓是为健康、生活可以自理的老年人提供的，服务内容包括一般医疗和生活照顾。 （2）特点：完善的法律制度 法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府责任，并对公共投资责任也给予明确。老年人得到了福利、保健、保险等方面强有力的制度保证和法律支持。照护的费用重要来源于保险费用和公费，承担90％，老年人只承担剩余的10％。居家照护服务为主，居家服务内容是指：上门的生活护理（看护、洗浴等），上门医疗（康复训练、居家养老管理指导），以及日托服务等服务内容。因为千百年来的家庭观念的形成，日本65岁以上老人当中，有78％愿意接收居家养老，有22％的老年人接受机构照护服务。 3. 瑞典 瑞典在20世纪90年代初就建立了国家健康照护管理委员会。主要负责家庭照护、老人照护院及其他老年照护机构的事务，其中包括对精神和智力残障老人照护，同时瑞典的康复中心为日托性质，备有专车接送入托老人。康复中心内有医生、康复技师、心理学家等，由他们向病人提供治疗和咨询。除了医务相关人员，康复中心还设有康乐室、手工作业室及午间用餐的餐厅和午休室等硬件设施。 根据瑞典的官方数据，瑞典65岁以上老年人正在增加。目前18%的人口是65岁以上老年人，瑞典进入了严重的老龄化社会。据估计，到2030年，65岁以上老年人将达到30%。伴随着老龄化的进程加剧和寿命的延长，作为高福利国家的瑞典，政府的财政压力也在逐年增大，因此瑞典政府支持老年人在家养老，通过低成本的居家养老减轻政府压力。 （1）主要模式 瑞典在20世纪90年代初建立了国家健康照护管理委员会。主要负责家庭照护、老人照护院及其他老年照护机构的事务，其中包括精神和智力残障老人的照护。 瑞典的康复中心为日托性质，备有专车接送入托老人。康复中心内有医生、康复技师、心理学家等，由他们向病人提供治疗和咨询。除了医务相关人员，康复中心还设有康乐室、手工作业室及午间用餐的餐厅和午休室等硬件设施。 除此之外，政府为使老人能居住在子女附近，在普通住宅区内建造了老年公寓，以及在一般住宅建筑中修建便于老人居住的辅助性住宅。同时，老年人在公立医院或牙科医院治疗，都可享受免费待遇。 （2）特点 瑞典照护保障的对象为全体国民，只要需要均可接受照护服务，各市的税收财源是照护服务资金主要来源，个人负担率比日本少4%。瑞典的长期照护服务津贴制度有效减轻老年人经济负担。老年照护管理网络使老年人得到便捷的照护服务。 4. 澳大利亚 预计2041年，澳大利亚65岁以上老年人口数将达到总人口的21%。澳大利亚的老年健康保障体系经历了两次调整，一次是将在医院长期“压床”的患者分流到护理院。第二次调整是在20世纪80年代，政府开始强调家庭与社区照护的重要性。为了向老年人提供公平、可及、可负担的长期照护，1997年，通过了《老年保健法案》，为老年保健提供了法律保障，同时明确政府职责。 1997年10月前，澳大利亚的老年卫生保健服务机构由两部分组成：一是为较低依赖水平的老年人提供服务的老年公寓，二是为较高依赖水平的老年人提供服务的护理之家。 传统上澳大利亚是以居住式照护为主。服务包括以养老院、老年公寓和康复中心为基础的社区老年照护项目、居家延伸护理或者老年痴呆症居家延伸护理、居家社区照顾等。服务对象是无法在家里单独生活，经评估后需要居住式护理的老人。 但目前，澳大利亚将老年人口的卫生保健服务分为二类：一类是由护理院、老年公寓和社区卫生服务中心提供的正式服务，服务内容全面细致；另一类是家庭、朋友和邻里提供的非正式服务，服务内容相对较杂，但非常贴近老年的生活需求。 澳大利亚的老年护理院服务内容根据老年护理评估中心的评估结果，一般分为高水平护理（即入住护理院提供的护理）和低水平护理（即入住老人院提供的护理）。老年护理评估中心主要评估老年人失能和所需服务的程度，从而决定是否入住护理院及需要的护理水平；根据患者分级量表把入住的老年人分为8个级别： 1级需要最高级别的护理，2-4级为需接受高水平护理，5-8级为需接受低水平护理，8级所需的护理水平最低。5-8级低水平护理针对需要一定护理但有活动能力的老人，其服务内容包括： 住院相关服务，如提供家具、日用品，睡眠护理，洗衣，清洁服务，膳食管理以及可联系工作人员提供紧急援助等； 个人护理服务，如协助活动、如厕、洗澡、吃饭、穿衣，大小便控制护理或失禁护理，康复护理，协助获得保健和治疗服务等。 高水平护理针对由于某种原因需要24小时护理的老人，可能是躯体移动障碍或是自理水平低下，或是患有认知症或其他行为障碍患者，其服务内容除低水平护理的内容外还包括：住院相关服务，如拐杖、助行器，用以协助管理大小便或失禁用品； 个人护理服务，如与治疗措施相关的护理及其设备、基本医疗和医药用品和设备、药物护理、提供治疗服务和短期给氧等。 有的老年护理院还提供混合护理，即高水平护理和低水平护理都能提供，让老年人在护理需求改变时无须转院； 额外服务，即获得高于老年护理评估中心评估所需的护理水平，但需要额外付费； 针对临终患者的临终护理； 针对来自偏远地区或特殊文化习惯的特色文化人群护理； 针对精神疾病患者、认知症患者、慢性病患者、特殊健康障碍患者的护理； 联络医院、社区的综合服务等。 （1）主要模式：居住式照护 服务包括养老院、老年公寓和康复中心等。服务对象是无法在家里单独生活，经评估后需要居住式护理的老人。居家照护服务。服务包括社区老年照护项目、居家延伸护理或者老年痴呆症居家延伸护理、居家社区照顾。设立老年照护评估组，一方面为了让所有需要照护的老年人都能享受到服务，另一方面是为了节约政府开支。老年照护评估组为老年人进行医疗、心理等多方面的评估，帮助老年人和照护者决定哪种类型的照护能满足老人的需求。 （2）对老年照护质量有严格的控制 澳大利亚是家庭医生负责制，老人的家庭医生每周到机构看望老人一次，对老人的身体进行评估，护士根据医生的医嘱按时给老人服药，当有突发事件时，也由注册护士进行处理。同时养老机构配有专业的营养师，他们对老人的营养状况和吞咽功能进行评估后，制定饮食计划。入院后，养老院的专业物理治疗师会对老人的肢体功能、生活能力等各方面进行评估，根据评估结果制定康复计划，康复计划融入到老人的起床、洗澡、穿衣、喂饭、户外活动等各个环节。老年照护标准和评估公司每年至少进行一次不预先通知的评审。评审内容是检查养老院的各种照护文件、老人的营养状况、饮食、皮肤清洁、卫生状况、家属的满意度等。 （3）特点 建立了良好的社会竞争机制，通过竞争，提高服务提供者的服务质量，降低政府支出。服务提供者通过竞标得到政府的养老项目，并通过政府购买服务得到拨款，项目的数量与拨款是成正比。想要得到服务的老年人，必须由老年照护评估组进行评估，这样既可以使老年人得到满意的服务，又不会使资源浪费。同时澳大利亚非常重视家庭养老，国家对承担照护老年人的家庭成员给予经济补贴，为了使家庭照护人员有能够的生活质量，不会因为照护老年人而降低，每年为他们提供休假，休假时由社区负责照护工作。 5. 德国 德国也是世界上人口老龄化程度最严重的国家之一，预测2030年65岁以上老年人口将到达总人口的26％。人口老龄化对其经济社会的发展产生了深远的影响，它是最早建立养老服务体系的国家，1938年颁布了《护理法》，是第一个以社会立法形式实现社会保险、建立公共养老体系的国家。1995年颁布了《长期照护保险》制度，并鼓励社区居家养老。 它的照护制度主要遵循“把社区居家养老作为照护基础，社会服务作为依托，机构养老作为支撑”的原则，与我国比较相似。它照护模式主要有居家养老、机构养老、专家照料院、老年照护院等等，为老人提高比较适合的养老照护服务。 主要模式包括居家上门护理，日间照料中心和短期托老所，近几年兴起了新型的居家养老模式——监护式公寓。 （1）机构养老：机构养老就是所谓的护理式养老院，包括24小时的服务：一般医疗、护理、日常生活等。近期养老院与监护式公寓相结合，增加了服务内容，受到了更大的欢迎。包括护理式托老公寓（养老院）、老年认知症护理中心及医务精心护理中心。 （2）专家照料院：在这里有经过专业培训的人员为老年人提供服务，主要为那些在家里不能照顾的人提供专业的医疗服务，如残疾人、老年痴呆、肿瘤晚期、精神病患者、脑损伤生活不能自理的以及帕金森。这里也收治年轻患者。 （3）老年照护院：主要服务65岁以上老年人，以及急性病患者恢复期需要康复训练的病人，患者由医院与政府联系，由专业评估人员进行评估后决定是否入住。 4国外医养结合的特点 1. 法律先行，对老年群体的医疗与养老权益制度化 多数发达国家都对老年人的养老和健康等权益在法律上给予了明确的保障。德国在1938年颁布了《护理法》，是第一个以社会立法形式实现社会保险的国家。1963年，日本政府制定了《老人福利法》，几年后颁布了《老年人保健法》《高龄老人保健福利推进10年战略计划》《护理保险法》等。这些法律政策明确了服务对象，规定了国家和地方政府投入和服务提供责任。美国除了有联邦政府的相关法律、政策外，各州还根据老龄化程度制定了相关政策。通过制定法律法规，老年人得到了福利、医疗保健、保险等方面强有力的制度保证和法律支持。 2. 建立政府主导的多方筹资机制 发达国家多将医疗与养老纳入医疗保险体系或护理保险体系，建立政府和个人共付的筹资模式，强调养老的可支付性、可持续性及公平性。日本的护理保险费用由使用者承担10%，其余部分由公费和保险费各负担50%。公费负担的比例为国家25%、都道府县12.5%、市町村12.5%。40岁及以上65岁以下的参加保险者，保险费为收入的1.13%，其中又由雇用者负担50%。65岁及以上被保险者根据个人收入缴纳不同数额的保险费。瑞典作为高福利国家，护理保障的对象为全体国民，只要需要均可接受护理服务，各市的税收是护理服务主要资金来源，个人负担率比日本少4%。其实施的长期护理服务津贴制度减轻了老年人及家庭的经济负担。韩国的《老年长期看护保险法》规定，老年人长期看护由专门的社会医疗保险机构——韩国国民健康保险公司经营，保险机构、政府、个人筹资比例分别为50%、30%、20%。 3. 发展以居家为主的多种服务模式 目前日本、美国、德国等发达国家建立了多种医养结合服务模式，由于机构养老需要的投入较大，加上老年人对在家中养老的需求远远大于到专业机构养老的需求，为此很多国家建立了以居家为主的服务供给模式。 澳大利亚的居家式养老不是单纯的居家式，而是很好的结合机构养老的居家式。在借助医疗机构和养老机构资源的基础上，服务无法在家里单独生活，经评估后需要居住式护理的老人。同时澳大利亚的老年照护评估组为老年人提供医疗、心理等多方面的评估服务，帮助老年人和照护者决定哪种类型的照护能满足老人的需求。在此基础上还结合医疗结构其他相关服务，对老年照护质量有严格的控制：实行家庭医生负责制，对老人的身体进行评估，护士根据医生的医嘱按时给老人服药，注册护士处理突发事件。养老机构配有专业的营养师，评估老人的营养状况和吞咽功能并制定饮食计划。老年人享受了多种医疗和养老服务。 日本以居家护理服务为主。日间照顾中心（站）主要针对白天家里没有人不能独自吃饭的65岁及以上老年人群。一个照顾中心（站）一般只有一个护士，处理专业护理问题，其他工作由其他人处理。老人福利中心主要服务辖区内的老年人，一般由保健师负责，为老人提供健康教育、保健服务、健康体检、家庭方式及家属指导。日本还针对不同需求的人群增设了夜间应对型上门护理、痴呆症应对型日托护理、小规模多功能型居家护理等社区服务。 德国有居家护理、专家护理院、老年护理院，其中居家护理占到了62.6%，其服务内容主要包括居家上门护理，日间照料中心和短期托老所。 4. 建立服务对象资格准入制度和服务质量定期评估制度 能否得到服务必须由老年护理评估组进行评估，既可以提供服务质量，又不会浪费资费。澳大利亚是家庭医生负责制，老人的家庭医生每周到机构看望老人一次，对老人的身体进行评估。同时机构配有专业的营养师，对老人的营养状况和吞咽功能进行评估后，制定饮食计划。专业物理治疗师会对老人的肢体功能、生活能力等各方面进行评估，根据评估结果制定康复计划，康复计划融入到老人生活的各个环节。老年照护标准和评估公司每年至少进行一次不预先通知的评估，评估需要查看机构的各种照护文件，老人的营养状况、饮食、皮肤清洁、卫生状况，家属的满意度等。美国威斯康星州为了保障家庭护理的质量，设计了一套以人为本的质量监督和评估体系。照护管理组织（CMO）作为各县的政府机构，负责管理所有的长期照护项目，并对各社区照护设施予以支持。各利益相关方把参与者的目标、需求和愿望当作家庭照护所要达到的目标，用来指导服务，并作为考核CMO的基础。 5. 养老卫生服务重精神服务，兼顾物质要求 法国是以预防疾病和防范风险为主，提供全面多学科的医疗护理服务，帮助病人恢复社会功能，而不是寻求治愈所有疾病。其中也包括临终关怀照护，从方式方法上提供护理服务，让老年人在精神和身体上都感到舒适，而不主要以用医学手段治病为目的。这一点在现如今的美国也是较为重要的护理服务，是美国养老卫生护理服务中富有特色的一环。同时法国建立了比较完善的医养结合服务体系，主要还包括医疗机构老年专科是专门为老年病人诊治的科室，提供综合诊疗护理服务。 6. 养老服务政策化、市场化、福利化 养老服务政策化，市场化，福利化是瑞典和英国的典型特征。瑞典基于经济的优势，政府制定一系列的福利政策，如照护保障的对象为全体国民，只要需要均可接受照护服务，各市的税收财源是照护服务资金主要来源，个人负担率比日本少4%。 瑞典的长期照护服务津贴制度有效减轻了老年人经济负担，老年照护管理网络使老年人得到便捷的照护服务。除此之外，政府为使老人能居住在子女附近，在普通住宅区内建造了老年公寓，以及在一般住宅建筑中修建便于老人居住的辅助性住宅。同时，老年人在公立医院或牙科医院治疗，可享受免费待遇。 而英国养老社会服务实行“契约制”——政府花钱从服务机构购买服务，然后再将这些服务提供给相关需求者。同时英国是世界上最早建立社会保障制度的国家之一，也是较早建立社会服务制度的国家之一，在养老上高度的经济化，市场化，有许多著名的民营护理机构。如英国护理公司（CareUK）有90多个护理之家和8000余名工作人员，步柏（BUPA）公司在190个国家设有400余万个护理之家。这种私立的护理机构费用高，但设施、条件都比政府办的要好。 7. 利用社会力量，发挥专业团队作用 根据服务提供的场所不同，服务提供者也有所区别。医疗服务由专业人士承担，包括专业的康复师、护士、全科医生、物理治疗师等。居家养老的服务提供者分为正式照护者和非正式照护者，正式照护者多由护士和个人照护者担任，非正式照护由家庭成员承担，医疗服务由家庭医生承担。发达国家经过多年的发展，培养了大批具有专业知识的照护人员队伍，提高了照护质量。加上各类营利和非营利组织的介入，极大地弥补了政府力量的不足。
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